經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　熱實結胸證：

﹝Syndrome_due_to_accumulation_Of_heat-excess_in_chest﹞：

　大陷胸湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Decoction_for_Severe_phlegm-heat_Syndrome_in_chest﹞

【原文】太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發燒，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛。胃中空虛。客氣①動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣②內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還③，小便不利，身必發黃。﹝134﹞

大陷胸湯方：

大黃﹝六兩，去皮﹞、芒消﹝一升﹞、甘遂﹝一錢匕﹞；

　上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內芒消，煮一兩沸，內甘遂末，溫服﹝一升﹞、得快利，止後服。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。﹝135﹞

傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。﹝136﹞

太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所④小有潮熱⑤，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近⑥者，大陷胸湯主之。﹝137﹞

【詞語解釋】①客氣：即邪氣。因邪從外來，故稱客氣。

　②、陽氣：此處指屬陽之表邪。

　③、劑頸而還：劑通齊。劑頸而還，指頭部汗出，到頸部而止，頸部以下無汗。

　④、日晡所：指申時前後，即下午3至5時左右。

　⑤、潮熱：一種熱型。指發燒如潮水之起落，定時而發，或定時增高。

　⑥、不可近：指疼痛拒按，不可觸摸。

【原文釋義】以上4條原文，均是論述大陷胸湯證，但每條的側重點不同。

134條重點討論了大陷胸湯證的形成及表證誤下形成熱實結胸與發黃的證治。全文宜分三段理解。

第一段，從「太陽病」至「表未解也」，以脈述證分析了太陽表邪未解的病證。

第二段，從「醫反下之」至「大陷胸湯主之」，說明誤下後形成熱實結胸的大陷胸湯證治。

第三段，從「若不結胸」至「身必發黃」，說明了誤下後形成濕熱發黃的病證。「脈浮而動數」，指脈象浮而數急躁動，是太陽病外邪未解的表現。

條文中「浮則為風，數則為熱」，是以脈象來釋病證。

浮主風邪在表，數指邪熱為患，身體發燒；此外，邪盛於表，可以出現頭身疼痛，故稱「動則為痛」。

動數相合，亦提示脈來數急躁動，說明病證將內傳之勢。

「數則為虛」，指此時病證雖然陽熱較盛，但病位仍在表，尚未與體內有形之實邪相結。

「虛」指無形之熱盛，並非正氣虛弱。若病邪入裏與邪實相結，脈則以沉實為主。

「頭痛，發燒」，屬於表證，「微盜汗出」，反映出表之陽熱較盛，有內傳入裏的趨勢。

因內入之熱不甚，故白天無明顯汗出，然入夜衛氣行于陰分，與內熱相合，助裏熱外蒸，見微盜汗出。

此時，若表邪已盡入裏，則惡寒必罷，今頭痛發燒而反惡寒，說明「表未解也」。表證未解，使用下法當屬誤治，故曰「反下之」。

誤下後若外邪內陷，則脈由動數轉為沉遲，是內陷陽熱之邪與體內有形之邪相結於胸膈。

病變部位不在胃中，而在胸膈，所以表現為胸膈處疼痛拒按。

邪阻氣機而短氣，熱擾胸膈故煩躁，甚則懊憹不安。結胸證的特點是陽熱之邪內陷與有形之邪相結，以心下硬滿而痛為主症，應當用大陷胸湯治療。

若誤下後不結胸，卻見「但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還」，是熱為濕鬱的臨床特徵。

汗出不透熱不得處越，「小便不利」濕邪不能下達，濕熱鬱蒸則身必發黃。

雖同為表證誤下，卻因體質差異，或與體內有形之痰水相結形成結胸，或與無形之濕相合，變為濕熱發黃，臨床當仔細觀察，準確辨證。

135條討論了典型的熱實結胸證候。所以條文中「脈沉而緊，心下痛，按之石硬」被稱為「結胸三證」，對辨識大結胸證有特別的意義。

傷寒六七日，雖未經誤下，表熱入裏與體內停蓄的水飲相結，也可形成結胸證。

所謂「熱實」是指結胸證的性質屬熱屬實，是與寒實結胸相對而言。

脈沉主病在裏又主水，脈緊主邪實又主痛，脈沉而緊是熱實結胸的主脈。

熱實結胸是水熱互結於心下膈間，氣血阻滯不通，所以「心下痛，按之石硬」。

所謂「石硬」是指腹痛﹝celialgia﹞拒按，腹肌高度緊張，甚則堅硬如石，反映了有形之水與熱邪相結之深，病情呈危急之勢，治療當以大陷胸湯瀉熱逐水。

本條論述簡單，卻已包括了熱實結胸證的病史、病位、病性、主症、主脈和主方。

136條、137條是在與大柴胡湯證和陽明熱實證的鑒別中，突出大陷胸湯證的病機和證候特點。

136條論述了傷寒經過十餘日而不癒，外邪化熱入裏可有大柴胡湯證和大陷胸湯證兩種轉歸。二者在病機和證候表現上有相似之處，應當仔細分析加以區別。

就病機而言，大柴胡湯證為「熱結在裏」，而大陷胸湯證為「水結在胸脅」，此為理解二方證病機差異的關鍵。

大柴胡湯證，是外邪化熱入少陽之裏。少陽主半表半裏，性主疏泄而內寄相火。邪入少陽則氣機疏泄不利，膽火內鬱，與外入之熱邪相合，正邪分爭於表裏之間，所以表現為寒熱往來。根據病因病機，往往還兼見嘔逆，胸脅滿悶，鬱鬱心煩，心下痞滿疼痛等樞機不利，邪氣鬱結的症狀。治療以大柴胡湯瀉下膽火，疏利氣機。

大陷胸湯證是外熱與體內有形之水邪相結於心下膈間，由於水為陰邪，熱屬陽故表現出陰陽交錯的證候特點。水熱互結於胸膈，故心下硬滿疼痛特甚，此為結胸之主證。水邪鬱遏，裏熱雖盛，卻不得向外蒸騰，雖有身體發燒而無蒸蒸大熱之勢，所以條文中依據「但結胸，無大熱者」，判定「此為水結在胸脅也」。同時，水熱互結，熱在其中不能向外透發，向上蒸騰，故見頭汗出而身體無汗。同時，伴有短氣躁煩等水熱交結的突出症狀，治療以大陷胸湯瀉熱逐水並行。

137條論述了熱實結胸而病證涉及陽明腑實的證治。

本證之病機水熱互結與前條相同，只是在結胸證形成過程中，經重發汗而複加攻下，使津傷胃燥的病證突現了出來。

其症狀除「心下至少腹硬滿而痛不可近者」，為熱實結胸，水熱之邪彌漫胸腹，病變範圍廣泛，腹部硬滿疼痛拒按外，其他伴隨症狀如燥渴，不大便，潮熱幾乎與陽明燥熱腑實證完全相同。本條大陷胸湯證雖有津傷胃燥的因素存在，但其病機與陽明燥熱腑實證有本質不同。結合臨床對條文仔細分析，就會發現同中有異。舌上燥，在陽明燥熱證則焦幹起刺；本證則舌苔乾燥粗厚，自覺乾澀。渴在陽明則燥熱傷津，大渴引飲，飲水則舒；本證則渴不多飲，飲後反而脹滿不舒。日晡潮熱為陽明燥結之症，但本證中是因熱實涉及陽明，並無大潮熱，只是「小有潮熱」，這都是火熱為水鬱所致，與陽明燥實證病機不可等同。熱實結胸證是水熱互結於心下膈間，以腹部劇烈疼痛拒按為主證，病重勢急，治療宜瀉熱逐水，峻下破結。方用大陷胸湯。

大陷胸湯：由大黃、芒硝、甘遂三味藥組成。方中甘遂辛苦而寒，是瀉水逐飲的峻藥，長於瀉胸腹積水；大黃、芒硝，瀉熱散結，與甘遂配合，而成瀉熱逐水的峻劑。方中甘遂瀉下的有效成份難溶于水，只有以末沖服，在胃腸吸收，才能充分發揮藥效。甘遂用量一般以2～3g為宜。

【調護法】：大陷胸湯為瀉下之峻劑，必須脈證俱實方可使用。服藥後水熱從大便而出，應注意中病即止，以免過服傷正。故方後云：「得快利，止後服」。

【辨證提要】

【辨證要點】：大陷胸湯證表現為水熱互結之證候特點。辨證要點是心下硬滿，甚則從心下至少腹硬滿而痛，不可觸按，短氣躁煩，頭汗出，大便秘結﹝obstipation﹞，日晡小有潮熱，口渴不多飲，苔黃膩或黃厚而燥，脈沉緊。

【病機﹝pathogenesis﹞】：邪熱內陷與有形之水邪相結於胸腹。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：瀉熱散結，攻逐水飲。方用大陷胸湯。

【湯證辨析】：大陷胸湯證與大柴胡湯證、大承氣湯證，證候表現均以腹痛﹝celialgia﹞為主，就病機而言，大陷胸湯證為水熱互結於胸腹，大柴胡湯證為鬱熱結于少陽，大承氣湯證為燥熱結於胃腸。大陷胸湯證與其餘二方證比較，疼痛劇烈，病勢較急，疼痛範圍廣，以心下為中心，上可及胸，下可達腹，並且伴有熱為水鬱之無大熱，頭汗出等證候特點。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】：根據大陷胸湯瀉熱、逐水、破結的功效，現代多用此方治療急性腸梗阻﹝acute_intestinal_obstruction﹞、急性胰腺炎﹝acute_panceeatitis﹞、急性膽囊炎﹝acute_cholecystitis﹞、化膿性闌尾炎﹝suppurative_appendicitis﹞、粘連性腸梗阻、結核性腹膜炎﹝Tuberculosis_peritonitis﹞、腸扭轉﹝intestinal_volvulus﹞、腸蛔蟲致阻塞性腸梗阻等類型疾病。以從心下至少腹硬滿疼痛不可近，伴短氣煩躁，心中懊憹，不大便，日晡潮熱，舌紅苔黃膩，脈沉緊或沉實有力等症為辨證要點。

現代藥理研究表明，大陷胸湯能增強腸蠕動，有很強的導瀉作用；另外大陷胸湯還有增強機體非特異性免疫機能，抗腎衰，加強利尿的功效。