經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　炙甘草湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Glycyrrhizae_Praeparata_Decoction﹞

【原文】

傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。﹝177﹞

炙甘草湯方：

　甘草﹝四兩，炙﹞、生薑﹝三兩，切﹞、人參﹝二兩﹞、生地黃﹝一斤﹞、桂枝﹝三兩，去皮﹞、阿膠﹝二兩﹞、麥門冬﹝半升，去心﹞、麻仁﹝半升﹞、大棗﹝三十枚，擘﹞、

　上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服﹝一升﹞、日三服。一名復脈湯。

【原文析義】

本條論述了心陰陽兩虛的證治。本條冠以「傷寒」，當知本病成因為外感病，若病在太陽，當見發燒惡寒、脈浮等表證。今不見發燒惡寒，脈不浮而結代，並見心動悸，說明病始為太陽而漸內累於心，今外邪已罷，僅存裏虛之證。心主血脈，賴陽氣以溫煦、陰血以滋養，心陰陽氣血不足，則心失所養，故見心動悸；心陽虛鼓動無力，心陰虛脈道不充，心之陰陽俱不足故脈結代。治宜炙甘草湯補陰陽，調氣血以複脈。

炙甘草湯方：由炙甘草、生薑、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗和清酒組成。方中重用炙甘草補中益氣，以充氣血生化之源，合人參、大棗補中氣，滋化源，氣足血生，以複脈之本；生地、麥冬、阿膠、麻仁養心陰，補心血，以充血脈；然陰無陽則無以化，故用桂枝、生薑、宣陽化陰，且桂枝甘草相合辛甘化陽，以溫通心陽，加清酒振奮陽氣，溫通血脈。諸藥合用，陽生陰長，陰陽並補，共奏通陽複脈，滋陰養血之功。

【辨證提要】

【辨證要點】：心動悸，脈結代。

【病機﹝pathogenesis﹞】：心陰陽兩虛。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：通陽複脈，滋陰養血。方用炙甘草湯。

【醫案選釋】

案1：風濕性心臟病﹝rheumatic_heart_disease,RHD﹞

張某，患風濕性心臟病﹝rheumatic_heart_disease,RHD﹞，已數年之久，最近心慌、心中悸動不安。切其脈結，視其舌苔薄白。辨為陰陽兩虛證，書炙甘草﹝15克﹞、人參﹝10克﹞、麥冬﹝30克﹞、生地﹝30克﹞、桂枝﹝10克﹞、生薑﹝10克﹞、大棗﹝15克﹞、阿膠﹝10克，烊化﹞、麻子仁﹝10克﹞。水酒各半濃煎，分3次服。患者自服該方一百餘劑後，不但心慌、心跳得解，風濕性心臟病﹝rheumatic_heart_disease,RHD﹞也大有改進。﹝陳明等.劉渡舟傷寒臨證指要.學苑出版社，1998﹞

案2：竇性心動過緩﹝Sinus_bradycardia﹞

楊某，女，30歲，農民，1982年5月5日初診。患者10天前在齊齊哈爾市某醫院行甲狀腺大部切除術，術後即覺心悸﹝palpitation﹞、氣短﹝brachypnea﹞，就診時動則喘甚，汗出，以致不能行走。面色蒼白，四末不溫，虛煩少寐，舌淡苔少，脈弱而緩，不易觸及。心率每分鐘47次，心電圖檢查﹝ECG﹞診斷為「竇性心動過緩﹝Sinus_bradycardia﹞」。問其平素，體質雖弱，尚能操持家務。遂用炙甘草湯加減治療。炙甘草、黨參、桂枝、生地﹝各15克﹞、麥冬、五味子、阿膠﹝各10克﹞、生薑﹝15克﹞、大棗﹝10枚﹞。藥購至家後患者見藥包甚小，自忖不能治此重症，不欲服用，經家屬勸說乃服之。然而服藥1劑之後，即覺心悸﹝palpitation﹞氣喘大減，並能下床活動。服至3劑，已能從事家務勞動。再診時面白透紅，四肢溫暖，脈雖沉弱，但易觸及，心率增至每分鐘66次。仍用原方3劑，諸症悉平。三月之後訪之，知已能務事農田，心率每分鐘72次。﹝王天輝.炙甘草湯治驗.實用中醫內科雜誌，1996；10﹝2﹞：25﹞

【辨治思路】：

案1：患者患風濕性心臟病﹝rheumatic_heart_disease,RHD﹞數年，診見心中悸而脈結，是為久病累及心之陰陽氣血所為，病雖屬雜病久病而非外感新證，但主證、病機與本條極合，是故治法方藥亦相同，藥證雖相吻合，然因患病日久，已成痼疾，陰陽氣血速複非易，病宜緩圖，故服炙甘草湯百餘劑而取效。

案2：亦為心悸﹝palpitation﹞之證，診見一派虛弱之象，究其原因，患者素為氣虛血少之體，因行甲狀腺切除術而致氣血更傷，心之陰陽氣血俱虧，心失所養，故見心悸﹝palpitation﹞、氣短﹝brachypnea﹞，虛煩少寐；心陽虛，鼓動無力，脈弱而緩，陽虛失于溫固，則見汗出肢冷；氣血虧虛，不榮於面，則面色蒼白等，觀以上脈症，心之陰陽氣血俱虛之徵已明，投故炙甘草湯溫陽複脈，滋陰養血，以五味子易方中麻仁，加強益氣斂陰之力，數劑而效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

現代常用本方治療心律失常﹝arrhythmia﹞、病毒性心肌炎﹝viral_myocarditis,VMC﹞、風濕性心臟病﹝rheumatic_heart_disease,RHD﹞、冠心病﹝Coronary_Artery_Disease,CHD﹞、心絞痛﹝angina_cordis﹞、低血壓﹝Hypotension﹞等屬心陰陽兩虛者。實驗研究證明，炙甘草湯對多種原因所致的動物實驗性心律失常﹝arrhythmia﹞有顯著的抑制作用；能明顯提高小鼠的耐缺氧能力；還可緩解化療藥物阿黴素的毒性作用，幫助患者度過化療關。

【原文】

脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而①中止，更來小數②，中有還者反動，③名曰結，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脈者必難治。﹝178﹞

【詞語解釋】

　①、動：指脈搏跳動。

　②、小數：略為快一些。

　③、反動：反，複、又之意。反動即複動。

【原文析義】

本條文承上條具體描述結脈、代脈的性狀。結代脈，屬於間歇脈，以脈在搏動中有停止為主要特點。結代脈均屬緩而有中止的脈象，故為陰脈。其中停止時間短，止無定數，複來之脈稍快者為結脈；停止時間長，止有定數，複來之脈不快者為代脈。結代脈多由心陰陽氣血不足，無力鼓動血脈所致，其病較重，故文中曰「得此脈者，必難治」。但在臨床上結代脈亦可見於痰食阻滯、跌僕重傷、七情驚恐及孕婦等，故「得此脈者，必難治」一說，還當活看。

【復習思考】

01、心陽虛三方如何進行鑒別？

02、何為奔豚？

03、苓桂術甘湯證的病機、主證、治法及治療禁忌是什麼？

04、真武湯證的主證、辨證要點和基本病機是什麼？其與苓桂術甘湯證如何進行鑒別？

05、試述桂枝人參湯證的病機、主證、治法。本方煎煮時應注意什麼？

06、試述炙甘草湯證的病機、主證及臨床應用。