傷寒表實證:

﹝Shanghan_superficies-_excess_Syndrome﹞

【學習要求】

掌握麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、小青龍湯證;熟悉汗法禁例。

 麻黃湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Ephedrae_Decoction﹞

【原文】

太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。﹝35﹞

麻黃湯方:

麻黃﹝三兩,去節﹞、桂枝﹝﹝二兩﹞、去皮﹞、甘草﹝一兩,炙﹞、杏仁﹝七十箇,去皮尖﹞;

 上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合。覆取微似汗,不須歠粥,餘如桂枝法將息。

【原文析義】

本條論太陽傷寒的證治。病在太陽,證見頭痛發熱、惡風無汗,屬太陽傷寒無疑。外邪襲表,正邪交爭,表閉陽鬱,不得宣洩,故發熱;寒邪束表,衛陽被遏,失其溫煦之職,故惡風。然此處之惡風,為惡寒的互詞。寒為陰邪,寒性收引,營陰閉鬱故無汗。頭項腰脊為太陽經脈循行之處,寒邪侵襲太陽經脈,經氣運行不暢,故見頭痛,腰痛,身疼,骨節疼痛。肺主氣,外合皮毛,毛竅閉塞,肺失宣降,肺氣不利,故氣喘。由於其喘與毛竅閉塞相關,故言「無汗而喘」。

本條詳症略脈,須與第1條、第3條合參。第1條言「脈浮」、第3條言「脈陰陽俱緊」,故太陽傷寒應見浮緊之脈。本條之頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗、喘八個症狀,是太陽傷寒的主要表現,前賢稱之「麻黃八症」或「傷寒八症」。其病機是風寒束表,衛陽被遏,營陰鬱滯,經氣不利,肺氣失宣,故治以麻黃湯發汗解表,宣肺平喘。

麻黃湯方:由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草組成。方中麻黃為主藥,微苦辛溫,發汗解表,宣肺平喘。桂枝辛甘溫,解肌祛風,助麻黃發汗。杏仁,宣肺降氣,助麻黃平喘。炙甘草甘微溫,一者調和諸藥,二者可緩麻桂之性,防過汗傷正。全方為辛溫發汗之峻劑。

本方服藥後需溫覆使微汗出。由於本方發表之力猛,為防過汗傷正,不須啜粥。其餘調理遵桂枝湯法。

【辨證提要】

【辨證要點】:麻黃湯證為太陽傷寒表實證。辨證要點是惡寒、發熱、無汗、喘、周身疼痛、脈浮緊。

【病機】:風寒外束,衛陽被遏,營陰鬱滯,肺氣失宣。

【治法】:辛溫發汗,宣肺平喘。方用麻黃湯。

【湯證辨析】:太陽傷寒與太陽中風是太陽表證的兩個主要證型,均以發熱、頭痛、惡風寒、脈浮為基本證候,為風寒襲表,營衛失調所致。但中風證基本病機為衛陽不固,營陰失守,以汗出、脈浮緩為特點,唯其汗出,故又稱表虛證;傷寒證的基本病機是衛陽被遏,營陰鬱滯,以無汗、脈浮緊為特點,唯其無汗,故稱表實證。

【醫案選釋】

案1:傷寒表實證

劉XX,男,50歲。隆冬季節,因工作需要出差外行,途中不慎感受風寒邪氣,當晚即發高燒,體溫達39.8℃,惡寒甚重,雖覆兩床棉被仍灑淅惡寒,發抖,周身關節無一不痛,無汗,皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白,切其脈浮緊有力,此乃太陽傷寒表實之證。……治宜辛溫發汗,解表散寒。

方用麻黃湯。麻黃﹝9克﹞、桂枝﹝6克﹞、杏仁﹝12克﹞、炙甘草﹝3克﹞、一劑。服藥後,溫覆衣被,須臾,通身汗出而解。﹝高德.傷寒論方選.科學技術出版社,1981﹞

案2:隱疹

陳XX,曲阜縣人。單身獨居。1973年春節前,清晨冒寒到鄰村換取麵粉。突感身癢,前後身及兩上肢,遍起隱疹,高出皮膚,顏色不紅,時抓時起,時起時消,經西醫用撲爾敏及注射鈣劑,均無效。四、五日後改找中醫治療。余初用浮萍方,無效,後根據患者脈遲,肢冷,並有明顯感寒外因,遂改用麻黃湯原方。共服兩劑,塊消癢止,後未再發。﹝李克紹.傷寒解惑論.山東科技出版社,1978﹞

【辨治思路】:

案1:不慎感寒,體溫達39.8℃,惡寒甚重,雖覆兩床棉被仍灑淅惡寒,發抖,周身關節疼痛,無汗,皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白,切其脈浮緊有力。此為典型傷寒表實證,予麻黃湯,一劑而愈,正所謂桴鼓相應。

案2:患者感寒,表閉營鬱,身癢而隱疹。予麻黃湯散寒解表,兩劑而愈。兩案雖症狀不同,但病機均屬風寒在表,衛遏營滯。審證求因,審因論治,故獲顯效。屬異病同治之例。

【現代研究】

根據肺主皮毛、肺主宣發肅降、通調水道,下輸膀胱的理論,本方現代臨床多用於治療上呼吸道感染、周圍神經炎、衄血、泌尿系統疾病、皮膚病等,病機屬風寒外束,衛陽被郁,營陰鬱滯者,其辨證要點當見惡寒、無汗、脈浮緊等。

實驗研究證明本方具有顯著的解熱、促進腺體分泌、鎮咳、驅痰、擴張支氣管、抗菌、抗病毒作用。另本方能明顯的促進糖酵解,增強順鉑的抗癌效果。

【原文】

太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥①者,外已解也。設胸滿脇痛者,與小柴胡湯。脈但浮者,與麻黃湯。﹝37﹞

【詞語解釋】

  ①、嗜臥:嗜,喜好之意。嗜臥,指病人精神倦怠而喜安靜休養。

【原文析義】

本條論太陽病多日後的三種轉歸。「太陽病,十日以去」,表明太陽病已經歷一段時間,病情可能發生多種變化。本條提出常有的三種轉歸:

「脈浮細而嗜臥者,外已解也」,脈由浮緊變為浮細,即脈象趨於和緩,此是表邪已去之兆。若此時病人表證已罷,唯身倦嗜臥,說明病邪已去,正氣尚未複常。此為病情向愈之征,故言「外已解也」。

「設胸滿脅痛者,與小柴胡湯」,胸脅乃少陽經脈之分野,若病在太陽日久而見胸滿脅痛者,表明邪氣已由太陽傳入少陽,為傳經之變,故當以小柴胡湯和解少陽。

「脈但浮者,與麻黃湯」,是指太陽病雖經十日以上,其脈仍浮,提示脈不變,其證亦不變,屬於邪未內傳,亦未外解,仍在太陽本經,故仍宜麻黃湯發汗解表。

【原文】

太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已微除,其人發煩目瞑①,劇者必衄②,衄乃解。所以然者,陽氣重③故也。麻黃湯主之。﹝46﹞

太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者,愈。﹝47﹞

傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。﹝55﹞

【詞語解釋】

  ①、目瞑:瞑﹝音明﹞。目瞑:指閉目懶睜,有畏光感。

  ②、衄:此指鼻出血。

  ③、陽氣重:此處指陽氣鬱遏較重。

【原文析義】

46條論太陽傷寒日久的證治及服麻黃湯後可能出現的反應。「麻黃湯主之」當接「此當發其汗」之後,為倒裝文法。本條分兩段理解。

「太陽病……此當發其汗,麻黃湯主之」為第一段。說明太陽傷寒表實證雖經八九日之久,但脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛等表證仍在,是病邪尚未發生變化,仍屬太陽傷寒表實證。病證未變,又未經汗下,故仍可與麻黃湯發汗解表。本條的重要意義在於進一步強調外感病傳變與否不必拘於時日,當以脈症為憑;明確指出太陽傷寒的脈象是「脈浮緊」,既補述了太陽傷寒的主脈,也是對第3條「脈陰陽俱緊」的具體說明。

「服藥已微除……陽氣重故也」,為第二段。論述服用麻黃湯後可能出現的不同反應及病機。病邪在外,表實無汗,用麻黃湯本應一汗而解,然本證只是「服藥已微除」,即表證稍減而未愈。同時出現發煩、目瞑、甚者衄血等,是由於表閉陽鬱,且病情遷延日久,陽郁尤甚,服麻黃湯,藥雖中病,然只能稍挫病勢,病情當隨陽氣鬱閉之輕重不同而出現兩種反應:陽氣鬱閉較輕,服藥後正氣得藥力相助驅邪外出,然正邪交爭劇烈,故出現心煩目瞑等症,待正勝邪卻,則汗出病解;若陽氣鬱閉較重,藥後正邪交爭更激烈,除發煩目瞑外,由於陽鬱太甚,不得汗解,反內迫營血,致陽絡損傷而出現鼻衄。所謂汗不解,衄乃解,即前人所稱之「紅汗」。上述反應雖有微甚,然其機理均是陽鬱太甚所致,故仲景概之言「陽氣重故也」。

服麻黃湯後得衄血解,此其轉歸之一。若衄血不多,且衄後病情隨之減輕,脈靜身和,為邪去向愈之兆;若衄血量多,且衄後身熱不退,或身熱夜重,心煩不寐,舌絳苔燥、脈細數者,為熱入營血,又當與清營涼血之法。切不可拘泥「衄乃解」、「衄後再汗」之說。

47條論傷寒表實證可自衄作解。「太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗」,為太陽傷寒表實證。太陽傷寒,由於表邪外束,玄府鬱閉,若不得汗解,邪無出路,郁於經絡,重者可損傷陽絡而衄血。由於血汗同源,衄後邪隨衄出而解,故有衄後自愈的機轉。

55條論傷寒表實失汗致衄仍須汗解。「傷寒脈浮緊」,是以脈代證,概言太陽傷寒表實證,屬省文筆法。太陽傷寒,本應汗解,當汗而失汗,則表邪閉鬱,邪無出路,損傷陽絡而致衄。若體質壯實者,有邪從衄解之機。若衄後表不解,可能衄血不多,達不到載邪外出的目的,此與汗出不徹而表不解機理相同。衄後證未變,傷寒表實證仍在,故仍與麻黃湯發汗。

衄後再汗需注意:

一是衄血量不多;

二是無內熱煩躁之征;

三是無熱入營血表現。否則辨證不確,將產生嚴重後果。

上述三條皆為太陽傷寒證之衄血。但病情、轉歸均有不同。46條為衄在汗後,雖已服麻黃湯,因陽鬱過甚而致衄,汗不解衄乃解;47條為不汗而衄,患者未經服藥,失汗致衄,邪隨衄解,當屬自愈;55條為衄在汗前,雖邪重致衄,但衄血邪不解,仍須與麻黃湯發汗。所以對太陽傷寒證的衄血,當審證求因,區別對待。

【疑難點擊】

對於46條中「發煩目暝」及「衄乃解」的病機認識,成無己提出「煩者身熱也,邪氣不為汗解,鬱而變熱,蒸於經絡,發於肌表,故生熱煩。肝受血而能視,始者氣傷榮,寒即變熱,則血為熱搏,肝氣不治,故目暝也。劇者,熱盛於經,迫血妄行而為衄,得衄則熱隨血散而解,陽氣重者,熱氣重也」。﹝《注解傷寒論•辨太陽病脈證並治法中》﹞尤在涇則認為,「發煩目暝」「乃服藥已,病雖微除,而其人發煩目暝者,衛中之邪得解,而營中之熱未除也。劇者血為熱搏,勢必成衄,衄則營中之熱亦除,而病乃解。所以然者,陽氣太重,營衛俱實,故須汗血並出,而後邪氣乃解耳。陽氣,陽中之邪氣也」。﹝《傷寒貫珠集•太陽篇上》﹞。一指病在氣血,一謂病在衛營,表述不同,其理則一。

【原文】

脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。﹝51﹞

脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。﹝52﹞

【原文析義】

51條論太陽傷寒表實證脈浮者,可發汗。本條以脈代證,提示太陽傷寒表實證脈浮者,可用麻黃湯發汗解表。從「可發汗,宜麻黃湯」看,本證當具有傷寒表實證的臨床表現,故可以麻黃湯發汗。太陽傷寒雖以脈浮緊為典型脈象,但人的體質有別,患病後脈象也千變萬化,臨證時不可以浮緊之脈作為太陽傷寒的唯一脈象。只要其症候屬表實,即使脈浮而不緊,也可用麻黃湯治療。

52條論太陽傷寒表實證脈浮數者,可發汗。本條緊承上條,太陽傷寒表實證只要臨床症狀具備,不論脈是否浮緊,都可用麻黃湯發汗。太陽傷寒脈見浮數,浮主表,數乃發熱之故﹝體溫升高,脈率增快﹞,非主裏熱,其見證應無裏熱之象,而有惡寒、發熱、無汗、頭痛、身疼、腰痛、骨節疼痛等傷寒表實表現,故可發汗,宜麻黃湯。

51、52兩條,分別以「脈浮」、「脈浮數」,舉出太陽傷寒表實證雖以脈浮緊為常,但也有脈浮或浮數之變。兩條言脈不言證,是以脈代證,臨床當脈證合參為是。上述兩條再次強調,凡病在表者必用汗法。

【疑難點擊】

對52條「脈浮數」,方中行謂:「數者,傷寒之欲傳也。可發汗而宜麻黃湯者,言乘寒邪有向表之浮,當散其數而不令其至於傳也」﹝《傷寒論條辯》﹞。

柯韻伯則謂:「數者急也,即緊也。緊則為寒,指受寒而言。數則為熱,指發熱而言,詞雖異而意則同,故脈浮緊者,即是麻黃湯症」﹝《傷寒來蘇集•麻黃湯證上•卷二》﹞。

 

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