經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　汗法禁例：

﹝Contraindications_Of_diaphoresis﹞

【原文】

咽喉乾燥者，不可發汗。﹝83﹞

淋家①不可發汗，發汗必便血②。﹝84﹞

瘡家③，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓④。﹝85﹞

衄家⑤，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊⑥，直視不能眴⑦，不得眠。﹝86﹞

亡血家⑧，不可發汗，發汗則寒慄而振⑨。﹝87﹞

汗家⑩，重發汗，必恍惚心亂⑪，小便已陰疼⑫，與禹餘糧丸。﹝88﹞

病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘⑬。﹝89﹞

【詞語解釋】

　　①、淋家：淋，指小便淋瀝不盡，尿頻量少、尿道澀痛之證。淋家，指久患淋證之人。

　　②、便血：此處指尿血。

　　③、瘡家：久患瘡瘍之人。

　　④、痓﹝音至﹞：《金匱玉函經》《脈經》作「痙」，可從。痙，筋脈拘急之意。

　　⑤、衄家：經常鼻出血之人。

　　⑥、額上陷脈急緊：指額部兩旁凹陷處﹝太陽穴﹞的動脈拘急。

　　⑦、眴﹝音順﹞：目動也，即目睛轉動。

　　⑧、亡血家：指平素經常失血之人。

　　⑨、寒栗而振：即寒戰。

　　⑩、汗家：指平素多汗之人。

⑪恍惚心亂：神識昏惑模糊，心中慌亂不安。

⑫小便已陰疼：小便後尿道疼痛。

⑬蚘：蛔之古體字，即蛔蟲。

【原文析義】

83條論陰虛咽燥者禁用發汗。咽喉乃肺胃之門戶，三陰經所循之處。生理情況下，咽喉必賴肺、腎的滋養。若咽喉乾燥，則為陰液不足之象，尤其是肺腎陰虧，雖有太陽表證，亦不可辛溫發汗。因陰液不足，發汗無源，強行發之，不僅傷陰，更助陽熱，以致陰傷熱熾，變證蜂起，不可不戒。

84條論淋家禁用發汗。久患淋病之人，多屬濕熱下注，久則傷陰，雖有太陽表證，亦不可徑用辛溫發汗。若誤發其汗，不僅助膀胱濕熱，耗腎中之陰，且陰傷熱熾，迫血妄行，損傷陰絡，可發生尿血之證。

85條論瘡家氣血兩虛者禁用發汗。久患瘡瘍之人，因膿血流失而致氣血兩傷。「雖身疼痛，不可發汗」，是說瘡家複感外邪而致身疼痛者，不可發汗。因血汗同源，發汗必傷營血，瘡家已有氣血兩虛，複加發汗，則營血更傷。營血傷不能濡養筋脈，則導致筋脈強直，肢體拘攣的變證。

86條論衄家陰血不足禁用辛溫發汗。素患鼻衄之人，陰血虧虛者居多。雖有表證，亦不可徑用發汗。若強發其汗，勢必更加損傷陰血。血不濡養筋脈，則額兩旁陷中之脈緊急；血虛不能上注於目，則目直視而睛不能轉動。血虛不養心，神不守舍，則不得眠。本條衄家不可發汗，第55條則言「傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之」，兩者虛實有別，病機不同，當注意區別。彼條是傷寒表實證失汗而致衄，其衄血量不多，且衄後表實證仍在，故仍與麻黃湯發汗；本條是素日即多衄血之人，陰血素虧，又患外感，故治療時必慮其虛，不可單純使用發汗之法。

87條論亡血家氣血虛弱，禁用發汗。亡血家，指平素經常失血之人，其陰血必虛，且氣無所附而陽氣亦不足。亡血家氣血俱虛，即使患有傷寒表證，也不可妄用辛溫發汗。蓋血汗同源，奪血者無汗，奪汗者無血。若強行發汗，必致氣血更虛。血傷無以濡養筋脈，氣傷陽虛無力溫煦肌膚，故寒慄而振。

88條論平素多汗禁用發汗。汗乃心之液，系陽氣蒸化津液而成。平素常多汗出，無論自汗盜汗，均有陰血陽氣之傷。若再與發汗，不唯傷陽，亦必損陰，以致陰陽兩虛。心失所養，心神浮越，故恍惚而心亂。汗家重發汗，陰津受傷，陰中滯澀，故小便後陰疼，治用禹餘糧丸。此方已佚，但從主藥禹餘糧推斷大法是斂陰止汗，重鎮固澀，既救其急，亦補其虛。

89條論中焦虛寒者禁用發汗。病人有寒，指病人中焦脾胃虛寒。素有中寒，複感外邪，法當溫中解表，切不可強發其汗。誤用發汗，使脾胃已虛之陽更傷，必然導致「胃中冷」。胃寒氣逆者，可見嘔吐，若平日有蛔蟲寄生者，則可吐蛔。

以上9條，從不同角度闡述峻汗禁例及機理。陽加于陰，謂之汗，且血汗同源，氣血互根，峻汗必傷及氣血陰陽，故虛人外感不可用；由於麻黃湯為辛溫解表之劑，辛溫能助熱，故火旺陽亢、風熱外感者亦不可用。

【原文】。

脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須①表裏實②，津液自和，便自汗出愈。﹝49﹞

脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲③者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。﹝50﹞

【詞語解釋】

　　①、須：等待之義。

　　②、表裏實：表裏，指表氣與裏氣。實，指正氣恢復。

　　③、尺中遲：尺中，指寸關尺三部的尺部脈。遲，脈行遲滯無力。

【原文析義】

50條論尺中脈遲營血不足者，禁用發汗。脈浮緊，為太陽傷寒表實證之典型脈象。由於寒邪束表，營陰鬱滯，必有身疼痛之症，故言「法當身疼痛」。脈浮緊且身疼痛，證屬傷寒表實，當以麻黃湯發汗為宜。若此時脈象並非「脈陰陽俱緊」，而見「尺中遲」，則又須斟酌。尺脈候裏，遲滯無力為營血不足之象，此又為裏虛兼表。雖有表證，亦不可強發其汗。由於血汗同源，發汗則可使營血更傷。故仲景自注云：「何以知然？以營氣不足，血少故也。」

本條以脈浮緊當汗，以尺中遲者禁汗對舉，意在示人麻黃湯之用，當以表實而裏不虛者。麻黃湯為峻汗之劑，虛人用之，每易傷陽損陰，致生變證。此外，本條禁汗，禁在營血不足，而營血虛之表現非一。尺脈遲只是舉例而已，有以脈代證之意，臨證當靈活掌握，不必拘泥。

49條論誤下後裏虛，尺中脈微者不可發汗。太陽傷寒初起未發熱時，脈多浮緊，已發熱時，脈多浮數，宜麻黃湯發汗。此時若誤用攻下，則徒傷裏氣，表亦未除，甚則發生變證。本條系表證誤下，患者身重心悸、尺中脈微，表明正氣已傷，以陽虛為主。由於清陽之氣不能充身，加之表邪困阻，故身重；陽虛心神不能自主，故心悸；尺以候裏，微為陽虛之主脈，更為裏陽虛之佐證，故言「此裏虛。」表證誤下致裏陽虛，而表證仍在者，為夾虛傷寒，不可再汗。若發虛人之汗，必正氣更傷，徒生變證。故雲「不可發汗，當自汗出乃解。」其「自汗出」意在補其虛，正氣來複，氣血充沛，津液自和，則往往自汗出而愈。此不汗而汗解之法，非與發汗解表者同日而語，但有異曲同工之妙。故文中云：「須表裏實，津液自和者，便自汗出愈」。

以上兩條均以脈象論禁，但一在陽虛裏氣不足，一在陰虛營血虧損。然皆為傷寒夾虛之證，故均禁用麻黃湯強發其汗。

【疑難點擊】

50條「尺中遲」是難點，若遲以至數解則於理不通。因脈搏至數，寸關尺三部數則俱數，遲則俱遲。此言尺部獨遲，當作澀滯不利解，為營血不足，心失所養，鼓動無力所致，故仲景在本條自注為「以榮氣不足，血少故也」。