經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　並病證：

﹝Syndrome_involving_different_meridians_successively﹞

　太陽陽明並病：

﹝Syndrome_involving_taiyang_and_Yangming_successively﹞

【原文】

二陽併病①，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者②，陽氣怫鬱③在表，當解之熏之④。若發汗不徹不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍⑤在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐⑥以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹？以脈濇故知也。﹝48﹞

【詞語解釋】

　①、二陽並病：此處指太陽病證候未罷，又出現陽明病證候。

　②、面色緣緣正赤：滿面持續通紅。

　③、怫鬱：抑鬱，鬱滯不通。此處指陽氣被外邪所抑鬱。

　④、解之熏之：解之，指發汗解表；熏之，指以藥薰蒸取汗。

　⑤、乍：一會兒，有時。

　⑥、但坐：但，只是；坐，責，歸咎。只是歸咎。

【原文析義】

本條論太陽病發汗不徹的轉歸及證治。原文可分三段來理解。從「二陽並病」至「不惡寒」為第一段，說明二陽並病的原因，及轉屬陽明的表現。太陽病初得病時，當用發汗解表，但若汗不如法，以致發汗不透徹，則不僅太陽表證不解，而且陽氣怫郁於表，外邪入裏化熱，又出現陽明裏證，即為二陽並病。「續自微汗出，不惡寒，」是病人由無汗變為持續不斷的自汗出，由發燒惡寒變為不惡寒但發燒，乃二陽並病的進一步發展。此時太陽表證已罷，病已轉屬陽明，陽明外證顯露，此時已非二陽並病，當用清下陽明之法。

從「若太陽病證不罷者」至「當解之熏之」為第二段，論述太陽陽明並病的證候和治法。本段緊承第一段「轉屬陽明」之意而發，雖轉屬陽明，但太陽病證不罷，是為二陽並病，治宜先表後裏，不可貿然攻下，故曰：「不可下，下之為逆。」若先解表，須用小發汗法，是因前已發汗，造成病情傳變，故不宜峻汗。「面色緣緣正赤者」，是補述太陽病證不罷之徵；「陽氣怫鬱在表，」為補述面赤之因由。不言發燒惡寒，是省文筆法。「當解之熏之」，是重申小發汗之意。

自「若發汗不徹，不足言」以下為第三段，補述二陽並病的脈證及病理機轉。其遙承第一段「汗出不徹」而來，申言太陽病汗出不徹，有既不轉屬陽明，又不成二陽並病，而病情始終逗留在太陽者。病既在表，則發燒惡寒為必然見證，惟其汗出太少，不足以言之，則陽氣鬱閉，不能發越，邪無從出，上擾心神，故生躁煩，或有面赤。「不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得」，是對煩躁的具體描繪，意謂病者周身不適，似有所苦，而難以表述，因而躁煩不安。其中「不知痛處，」是在「其人躁煩」之後，知此「痛」字，未必便是真痛，若作「痛苦」看待，則更貼合上下文義。「按之不可得」最宜著人眼目，若病邪果然結於某處，按之則應有所得。「其人短氣，但坐以汗出不徹故也，」是汗出不徹，表鬱不解，肺氣失宣，故見短氣，而非氣喘不能平臥也。末句「何以知汗出不徹？以脈澀故知也。」屬自注性文字，其脈澀當為澀而有力，乃外邪郁閉，陽氣壅遏所致。《素問•脈要精微論》曰：「諸過者切之，澀者，陽氣有餘也，……陽氣有餘，為身熱無汗，」其含意與此相合。

【疑難點擊】

本條原文古樸深奧，注家對原文斷句及證候的理解，存在有不同認識。如對「其人短氣但坐以汗出不徹故也」句，成無已、《醫宗金鑒謂「短氣」「但責以汗出不徹。」如成無已云：「……邪循經行，則痛無常處，或在腹中，或在四肢，按之不可得而短氣，但責以汗出不徹，更發汗則愈。《內經》曰，證過者切之，澀者，陽氣有餘，為身熱無汗。是以脈澀，知陽氣壅鬱，而汗出不徹。」﹝《注解傷寒論•辨太陽病脈證並治中》﹞顧尚之則曰：「其人短氣但坐，謂不得臥也。短氣脈澀多屬於虛，若外因短氣必氣粗，是汗出不徹，邪氣壅促胸中不能布息之短氣，非陽氣虛乏不足續息之短氣也。外因脈澀必有力，是汗出不徹，邪氣阻滯營衛，不能疏通之脈澀，非過汗傷液，液少不滋脈道之脈澀也，須細別之。」﹝《傷寒雜病論會通•辨太陽病脈證並治中》﹞其認為「短氣但坐」是病人氣喘不能平臥之徵。本證屬汗出不徹，表鬱不解，引起肺氣失宣而短氣，尚不至氣喘不能平臥，故後世醫家對此多有疑議。