《傷寒論》的辨證方法:

﹝Methods_Of_Syndrome_Differention_on_Exogenous_Febrile_Diseases﹞

一、六經、六經病與六經辨證:

《傷寒論》以六經作為辨證論治的綱領,但歷史上對於六經實質的認識歧義頗多,其原因固然有多種因素,但其中最重要的是混淆了六經、六經病與六經辨證的概念。因而,我們要全面地掌握六經辨證,也需要明確六經、六經病、六經辨證的概念。

六經,即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰,由於六經之每一經又分為手足二經,因而總領十二經及其所屬臟腑的生理功能,是生理性概念。

六經病,是以中醫基礎理論為依據對人體感受外邪之後所表現出的各種症狀進行分析、歸納與概括的結果。它既是外感病發展過程中的不同階段,也可看作既互相聯繫又相對獨立的證候,是病理性概念。

六經辨證則是一種辨證論治的方法與體系。它是以六經所系的臟腑經絡、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎,並結合人體抗病力的強弱,病因的屬性,病勢的進退緩急等因素,對外感疾病發生、發展過程中的各種症狀進行分析、綜合、歸納,藉以判斷病變的部位、證候的性質與特點、邪正消長的趨向,並以此為前提決定立法處方等問題。

二、六經辨證的方法:

如前所述,六經病是運用六經辨證的方法,在中醫基礎理論的指導下,在綜合分析人體內外多種因素影響的基礎上,對外感疾病發生、發展過程中所出現的各種症狀進行歸納分析的結果,又是指導立法遣方的依據。此外,從每篇題為《辨××病脈證並治》來看,六經辨證還需從每種病證中,辨出病、脈、證、治四方面的內容,可見通常所說的六經辨證,實際上是對辨識以上四方面內容的簡稱。茲將六經病及六經辨證內容簡述如下:

太陽,亦稱巨陽,統攝營衛,主一身之表,為諸經之藩蘺。凡風寒之邪襲表,則太陽首當其衝,故太陽病為外感疾病的早期階段。因其病變在表,故太陽病以「脈浮,頭項強痛而惡寒」為提綱,凡外感疾病初起出現此脈此症者,即可稱其為太陽病。太陽病因病者體質及感受邪氣之不同,主要有中風、傷寒、表鬱輕證三種類型。中風的主要脈症有惡風寒、發熱、頭項強痛、自汗、鼻鳴、乾嘔、脈浮緩等。其病機為風寒襲表,衛不外固,營陰外泄,營衛不和。由於具有自汗、脈緩的特點,故又稱為表虛證。傷寒的主要脈症有惡風寒、發熱、頭項強痛、身疼腰痛、骨節疼痛、無汗而喘、脈浮緊等。其病機為風寒襲表,衛陽被遏,營陰鬱滯,肺氣不宣。由於具有無汗、脈緊的特徵,故又稱為表實證。表鬱輕證的主要脈症有發熱惡寒,熱多寒少如瘧狀,且呈陣發性發作,身癢無汗等。其病機為表證日久不解,邪氣漸輕,然因表鬱無汗而邪氣留連不解。此外,太陽病病程中,隨感邪之輕重,臟腑陰陽之偏勝偏衰,或素有宿疾等因素的影響,其證候常有兼挾或變化。其中以太陽病為主,而又兼某證者,稱太陽病兼證,如太陽中風兼喘、兼汗漏不止等;如因誤治失治,或由疾病自身發展而病情發生了變化,其證候又不屬六經病之範疇,則稱之為變證,如蓄水、蓄血、結胸、痞證、火逆等。

陽明主燥,多氣多血,故邪入陽明,多從燥化,無論陽明自身受邪,或病邪從他經傳來,其證多屬裏實燥熱性質,故陽明病以「胃家實」為提綱。然此提綱僅從病機上加以概括。陽明病應隨其燥熱與腸中糟粕相結與否,而有熱證、實證之分。如燥熱雖盛,但未與腸中糟粕相結,而充斥於全身,出現身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、脈洪大、煩渴引飲者,稱為陽明熱證。若燥熱之邪與腸中糟粕相結,以致燥屎阻滯,腑氣不通,出現潮熱譫語、手足濈然汗出、腹滿硬痛、不大便、脈沉實者,稱為陽明實證。又有胃熱約束脾之轉輸功能,致大便硬結,不大便十日無所苦者,名曰脾約證,也屬陽明實證範疇。陽明病雖以裏熱燥實證為主,但也有由於陽明裏虛或中寒所致者,稱為陽明寒證、虛證。此外,陽明篇中還有發黃證、血熱證等變證。

少陽主相火,主樞機,病則膽火上炎,樞機不利,故以「口苦、咽乾、目眩」為提綱。其主要脈症有往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、舌苔白、脈弦細等。少陽病可自他經傳來,也可本經自受。病入少陽,已離太陽之表,又未入陽明之裏,從三陽證深淺層次而論,少陽為半表半裏證。惟其界乎表裏之間,故少陽病有兼表兼裏的不同證型。如兼太陽之表,則出現發熱、微惡寒、肢節煩疼、微嘔、心下支結等症;如兼陽明之裏,則出現往來寒熱、嘔不止、心下急,或心下痞硬、鬱鬱微煩,或潮熱、不大便等症;如兼氣化不利,則出現往來寒熱、心煩、胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出等症;如少陽病誤下,而使病邪彌漫,表裏俱病,虛實相兼,則見胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉側等。

太陰主濕,主運化精微,必賴陽氣之溫煦。病入太陰,則以脾陽不運,寒濕阻滯為主,故以「腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛」為提綱。太陰病可從三陽傳陷而入,亦有本經自受者。當太陰病已成,而表證未罷者,是太陰兼表證;如太陰脾臟氣血不和,以致腹滿時痛,或大實痛者,稱為太陰腹痛證;如太陰寒濕內阻,出現身目為黃者,稱為太陰發黃證。

少陰包括心腎兩髒,其病有寒化熱化兩途。少陰寒化證,由心腎陽衰、氣血不足而成,故以脈微細、但欲寐為主證。其證還多見無熱惡寒、身蜷而臥、心煩或煩躁、下利清穀、小便清利、手足厥冷等。甚則陽氣大虛,陰寒內盛,虛陽外擾,而反見不惡寒、發熱、面赤、煩躁、脈微欲絕等真寒假熱之證。少陰熱化則由腎水不足、心火上炎、水火失濟而成,以心中煩不得臥、咽乾咽痛,或下利口渴、舌紅少苔或無苔,脈細數等為主要脈症。此外,少陰病還有兼太陽之表的兩感證,熱化津傷、邪熱歸併陽明的急下證,以及熱移膀胱、下厥上竭等不同證候。

厥陰病較為複雜,可出現寒熱錯雜、寒證、熱證等不同證候。厥陰病提綱證「消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止」為上熱下寒、寒熱錯雜之代表證候。厥陰病寒熱錯雜證還有烏梅丸證、乾薑黃芩黃連人參湯證、麻黃升麻湯證。厥陰寒證以當歸四逆湯證為代表,其病機為肝血不足,寒凝經脈,主要表現為手足厥寒,脈細欲絕;若在上證基礎上兼內有久寒者,可以當歸四逆加吳茱萸生薑湯治之;若肝寒犯胃,濁陰上逆,證見乾嘔吐涎沫,頭痛者,可以吳茱萸湯治之。厥陰熱證由肝經濕熱內蘊,氣機不暢,下迫大腸,蒸腐血絡所致,以熱利下重,渴欲飲水為主症,可以白頭翁湯主之。厥熱勝複證是厥陰病發病過程中陰陽消長,正邪進退的一種病理反映,其特點為厥冷與發熱交錯出現,若陰邪勝則厥利,若陽氣勝則發熱。由於陰陽勝複不定,故厥利與發熱互有短長,一般可從二者時間的孰長孰短來推測陰陽消長,邪正勝複,並判斷其預後。厥陰篇中還包括有辨厥逆證、嘔證、噦證、下利證等內容。厥逆證的病機為「陰陽氣不相順接」,其表現為手足厥冷,輕者十指﹝趾﹞清冷,重者冷過肘膝。引起陰陽氣不相順接的原因很多,故厥逆也有多種,如蛔厥、寒厥、熱厥、水停致厥、痰實阻滯致厥等,各隨其證而治之。嘔證有陽虛陰盛之嘔、厥陰轉出少陽之嘔、內癰致嘔之別;噦證有虛寒噦、實熱噦之分;下利也有虛寒下利、實熱下利及寒熱錯雜下利的不同證候。這些均應在審證求因的基礎上辨證論治。

三、六經辨證與其他辨證方法的關係:

﹝一﹞、六經辨證與八綱辨證的關係:

八綱辨證是對一切疾病的病位和證候性質的總概括。六經辨證是《傷寒論》主要用於外感病辨證論治的一種辨證方法。因為外感病是在外邪的作用下正邪鬥爭的臨床反映,正邪鬥爭的消長盛衰,決定著疾病的發展變化,關係著疾病的病位與證候性質,所以六經辨證的具體運用,無不貫穿著陰陽表裏寒熱虛實等八綱辨證的內容,因此,六經辨證與八綱辨證著有十分密切的關係。

陰陽是辨識疾病與證候的總綱。一般說來,六經病中的太陽、陽明、少陽統稱為三陽病;太陰、少陰、厥陰統稱為三陰病。三陽病表示正氣盛,抗病力強,邪氣實,病情一般呈亢奮狀態,因而三陽病多屬熱證、實證,概括為陽證。三陰病表示正氣衰,抗病力弱,病邪未除,病情一般呈虛衰狀態,因而三陰病多虛證、寒證,概括為陰證。此即六經與八綱中陰陽總綱的關係。

表裏是分析病位深淺的綱領。就六經的表裏而言,一般而論太陽屬表,其餘各經病變均屬裏。但表裏的概念又是相對的。例如:從三陽病三陰病而言,三陽病屬表,三陰病屬裏;從三陽病而言,太陽屬表,少陽屬半表半裏,陽明屬裏;從陰陽相配屬的關係而言,太陽屬表,少陰屬裏,陽明屬表,太陰屬裏,少陽屬表,厥陰屬裏。判斷疾病的表裏還可以說明病勢的趨向,如疾病由表入裏為逆,由裏出表為順。判斷疾病的表裏對決定治則也有重要的意義,如太陽表證宜解表發汗,陽明裏證宜清泄裏熱或攻下裏實,在表裏兼病的情況下,又有先表後裏,先裏後表,表裏兼治等不同治法。可見六經中蘊含著豐富的表裏辨證的內容。

寒熱是辨別疾病性質的綱領。就六經病的寒熱而言,三陽病多病勢亢奮,陽邪偏盛,故多屬熱證;三陰病多病勢沉靜,陰邪偏盛,故多屬寒證。病證之寒熱的情況則較為複雜,同一證候,如下利證、嘔噦證、黃疸證等等,就都有屬寒屬熱的不同。單純的寒熱辨之尚易,寒熱錯雜的辨識就較難。如半夏瀉心湯證是寒熱錯雜,痞結於中焦;黃連湯證是寒熱錯雜,格拒於中焦;烏梅丸證是上熱下寒、陰陽逆亂。更有在寒熱盛極之時,又每每出現真寒假熱、真熱假寒之證,辨證稍有疏忽,治療稍有差遲,病人則有性命之虞。可見辨寒熱也是六經辨證的重要內容。

虛實是辨別邪正盛衰的綱領。凡病皆有邪正盛衰,故有虛證實證。從六經病而言,三陽多屬正盛邪實的實證,三陰多屬正氣虛損的虛證。《傷寒論》對辨別邪正虛實十分重視。如「發汗後,惡寒者,虛故也;不惡寒,但熱者,實也,當和胃氣,宜調胃承氣湯」,「發汗病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之」即是通過發汗後寒熱趨向以定虛實。又如「脈浮而緊者,法當身疼痛,宜以汗解之,假令尺中遲者,不可發汗,何以知然,以營氣不足,血少故也」即是以脈症變化以判斷虛實。可見辨虛實也是六經辨證的重要內容。

由上可知,八綱辨證與六經辨證的關係十分密切。對於二者的關係,我們可以歸納為:

01、八綱辨證是對疾病的病位、病性、邪正盛衰趨勢等方面的總概括,而六經辨證則是八綱辨證的系統化、具體化,是對外感熱病發展過程中各種病證的陰陽、表裏、寒熱、虛實的具體分析。

02、八綱辨證的內容貫穿於六經辨證之中,六經辨證的內容包容於八綱辨證之下。如六經中的太陽病,有惡寒、發熱、頭痛、項強、脈浮等脈證,從八綱辨證來分析,自然屬於表證。但僅據表證,還不能夠指導治療,必須結合其有汗無汗、脈緊脈緩來進一步辨別,有汗者為表虛,無汗者為表實。只有這樣,才能準確地選用解肌祛風或辛溫發汗的方法。又如少陰病以八綱辨證辨屬裏證、虛證,但僅據裏證、虛證還不能指導治療,必須進一步分析其陰陽的偏盛偏衰,如果表現為無熱惡寒、四肢厥逆、下利清穀、脈沉微者,則為少陰寒化證;如表現為心煩不得眠、咽乾咽痛、脈細數者,則為少陰熱化證。只有這樣,才能準確地運用扶陽抑陰或育陰清熱的治療方法。

03、八綱辨證與六經辨證是相輔相成的,有互補之妙,而無對峙之處。

總之,完善於明清之際的八綱辨證,雖說來源於《內經》,卻是從《傷寒論》六經辨證中得以啟發而加以系統化的。

﹝二﹞、六經辨證與臟腑經絡辨證的關係:

臟腑辨證是根據臟腑的生理功能與病理變化對疾病與證候進行分析歸納,藉以推斷病機,判斷病位、病性及邪正盛衰狀況的一種辨證方法,它與六經辨證有著十分密切的關係。臟腑是人體功能活動的核心,臟腑與臟腑之間,臟腑與全身各部之間,通過經絡氣血等有機聯繫,構成了一個有機的整體。可以說,任何疾病都是臟腑經絡病理變化的反映,六經病證自然也不例外。

以臟腑的病理反映而論,各經病均會累及所系的臟腑。如太陽統膀胱及其經脈,太陽病雖屬表證,但邪氣循經入裏之時,邪入膀胱,影響氣化功能,以致水蓄不行者,是謂蓄水證,它既是六經證候,也是膀胱證候。陽明乃胃與大腸之通稱,如白虎湯證,既是六經之陽明熱證,但同時也是胃熱證候;三承氣湯證,既是陽明腑實證,也是胃腸燥實證。膽與三焦皆屬少陽之腑,病入少陽則膽火上炎,因而口苦、咽乾、目眩,可知少陽病與膽腑關係密切。脾屬太陰,太陰病多脾陽不足,運化失職,寒濕內阻,故有腹滿而吐,食不下,時腹自痛,下利等,此證在六經辨證中稱太陰病,在臟腑辨證中則屬脾陽虛證。少陰統心腎兩髒,少陰寒化證為心腎陽虛,陰寒內盛;少陰熱化證為腎陰不足,心火上炎,水火失濟。肝為厥陰之髒,其為病雖然複雜,但無不與肝之生理與病理特點相關。如厥陰提綱證,屬寒熱錯雜,肝邪犯及脾胃;吳茱萸湯證則屬肝胃虛寒濁陰上逆。

從經絡的病理反映而論,太陽經起於目內眥,上額交顛,入絡腦,還出別下項,挾脊抵腰至足,故太陽經受邪則見頭項痛,身痛、腰疼等症。陽明經起於鼻兩側凹陷處,絡於目而行於面,故陽明病可見面赤目痛鼻乾等症;少陽經起於目外眥,上抵頭角,下耳後,入耳中,並從缺盆下行胸脅,故少陽經受邪,可見耳聾、目赤、胸脅苦滿等症。三陰病屬裏證,其經絡所反映的證候雖不象三陽經那樣顯著,但其表現的某些證候,如太陰病的腹滿,少陰病的咽痛,厥陰病的頭痛,都與經絡的循行部位不無關係。

概括而言,六經辨證是以臟腑辨證為基礎的,主要適用於外感疾病辨證論治的一種辨證體系。但值得提出的是,它雖然是主辨外感,但又兼辨雜病,尤其是在長期的發展過程中,後世醫家在《傷寒論》的基礎上,又大大充實了有關雜病的辨證論治的內容,因此它不僅為診治外感疾病提供了有效的科學方法,而且也為中醫臨床各科疾病的辨證論治提供了一般的規律。

永康堂整體保健【Y.C.T】

                       

 

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