經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

《金匱玉函經二注》卷十：

《金匱玉函經二注》腹滿﹝abdominal_fullness﹞、寒疝﹝Cold_hernia﹞、宿食﹝Food_stagnation﹞病脈證治﹝pulse_and_signs﹞　第十：

　（論一首　脈證﹝pulse_and_signs﹞十六條　方十二首）

趺陽脈﹝instep_yang_pulse﹞微弦。法當腹滿﹝abdominal_fullness﹞。不滿者。必便難。兩胠疼痛。此虛寒從下上也。當以溫藥服之。

【補注】：

　嘉言云：趺陽﹝instep_yang﹞脾胃之脈。而見微弦。為厥陰肝木所侵。侮其陰氣橫聚於腹。法當脹滿有加。設其不滿。陰邪必轉攻而上。決無輕散之理。蓋陰邪既聚。不溫必不散。陰邪不散。其陰竅必不通。故知其便必難。勢必逆攻兩胠而致疼痛。較腹滿﹝abdominal_fullness﹞更進一步也。虛寒之氣從下而上。由腹而胠。才見一斑。亟以溫藥服之。俾陰氣仍從陰竅走散。而不至上攻則善矣。

→【胠（月去）：音，ㄑㄩ。意：腋下：「轉則兩胠下滿」。】

【衍義】：

　仲景所謂此虛寒自下上也。當以溫藥服之。包舉陰病證治。了無剩義。蓋寒從下上。正地氣加天之始。用溫則上者下。聚者散。直捷通快。一言而終。故卒病論雖亡。其可意會者。未嘗不宛在也。

愚按：趺陽﹝instep_yang﹞為足陽明胃。在跗上五寸間。夫府陽也。土本大。今微弦。陰脈也。脈微者本虛。必有乘之者矣。故兼木脈。克賊隨之。中州之氣衰。安能清升而濁降乎。腹滿﹝abdominal_fullness﹞必至。理自然也。設不滿。則真陽既不足以生土。是命門大虛。而膀胱之氣亦不化。

　何者？

　胃固司腎之開闔者也。便既難。則兩胠不但拘急而疼痛矣。總之。腎氣一衰。不傳於胃。必傳膀胱。故曰虛寒自下上也。然則舍溫法何以為治乎。吾知腹滿者﹝abdominal_fullness﹞必附子理中。便難者八味丸。甚者四逆湯。仲景即不出湯。而意已躍然言外。

病者腹滿﹝abdominal_fullness﹞。按之不痛為虛。痛者為實。可下之。舌黃未下者。下之黃自去。

【補注】：

　夫腹滿﹝abdominal_fullness﹞。亦有屬實。實則非虛寒也明矣。豈概以溫藥治之乎。故有試之之法。痛與不痛。虛實較然矣。蓋胃實必熱。熱蒸必舌黃。黃、土色也。下其實熱。黃不自已乎。有此一辯。並虛者愈審已。

病者萎黃。躁而不渴。胸中寒實。而利不止者死。

【補注】：

　嘉言云：萎黃乃中州土敗之象。躁而不渴。乃陰盛陽微之象。胸中寒實。乃堅冰凝冱之象。加以下利不止。此時即極力溫之。無能濟矣。蓋堅在胸而瘕在腹。堅處拒藥不納。勢必轉趨其瘕。而奔迫無度。徒促其臟氣之絕耳。孰謂虛寒下利。可不乘其胸中陽氣未漓。陰寒未實。早為溫之也乎。

【衍義】：

　此論寒證亦有實者。實者何？邪實也。蓋惟正虛而邪實也。虛屬真陽虛。本腎。實屬胃家實。因寒。夫惟無火。不能消腐。故多滯多泄也。言其形則萎黃。證則躁而不渴。

　何也？

　躁為陰躁。不渴則正陰凝之象也。嗟乎！陽不生則寒不去。寒不去則利又何能止耶。

腹滿﹝abdominal_fullness﹞時減復如故。此為寒。當與溫藥。

【補注】：

　曰時減。非竟不滿也。若不滿。則病已愈矣。不復如故矣。今則不然。時或稍可。乃復如故。則非實滿可知也。實則未有或減者也。故斷斷為寒。寒無不溫。虛無不補。此正法也。

寸口﹝wrist_pulse﹞脈弦者。即脇下拘急而痛。其人嗇嗇惡寒也。

【補注】：

　前既言寒疝矣﹝Cold_hernia﹞。此則言其脈與證也。夫弦。陰脈也。上見寸口﹝wrist_pulse﹞。已非若發榮滋長之木。合旺於春者比矣。故拘急而痛。應在脇下。脇下者。肝之幕也。為寒所持。冷冽之氣。自不舒容。寒常在。則惡亦不已也。試觀其人。知內氣之餒矣。

夫中寒家喜欠。其人清涕出。發熱。色和者善嚏。

【補注】：

　惡寒數欠。衛氣虛也。衛既不固。則寒易乘而中氣自餒。故喜欠。然則肺主皮毛。外受邪而肺氣有不傷者乎。清涕之出。勢所必至也。若夫陽氣稍復。則寒邪自衰。而陰凝之色亦自此而消解。邪之出亦從肺開。故經曰已而嚏。

中寒。其人下利。以裏虛也。欲嚏不能。此人肚中寒。

【補注】：

　寒之所中。不外陰陽兩經。然寒即中陰。亦曰經耳。何以即利。以陰經循乎裏也。然寒又何以即中陰經。以陽氣大衰。邪即中裏。故云裏虛也。裏虛下利。陽氣不能上升。故欲嚏而未能。乃知陰寒內凝。陽氣未復。不若前條之所傷者。在皮毛間也。

夫瘦人繞臍痛﹝periumbilical_pain﹞。必有風冷。穀氣不行。而反下之。其氣必沖。不沖者。心下則痞也。

【補注】：

　臍位乎陰。繞之而痛。必有所閟而不通者。況瘦人則榮氣素薄者乎。或風或冷。其有襲之者矣。風冷既入。則必陽不盛。陽既不盛。孰為消腐水穀。治之者必以辛溫之味。鼓散其邪。庶幾可已。乃反以寒藥下之。則其邪必不服。猶之太陽反下。其氣上衝也。

　《經》謂：氣上衝胸。邪在大腸。若不上衝。則其邪尚在於胃。

　《經》又謂：客氣上逆而心下痞也﹝epigastric_oppression﹞。

病腹滿﹝abdominal_fullness﹞。發熱十日。脈浮而數。飲食﹝diet﹞如故。厚朴七物湯主之。

厚朴七物湯方：

　厚朴（半斤）、甘草（三兩）、大黃（三兩）、枳實（五枚）桂枝（二兩）、生薑（五兩）、大棗（十枚）。

　上七味。以水一斗。煮取四升。溫服八合。日三服。嘔者。加半夏五合。下利去大黃。寒多者。加生薑至半斤。

【補注】：

　此有裏復有表之證也。腹滿﹝abdominal_fullness﹞而能飲食﹝diet﹞。亦熱邪殺穀之義。發熱脈浮數。此表邪正熾之時。故以小承氣治其裏。桂枝去芍藥以解其表。內外兩解。渙然冰釋。即大柴胡湯之意也。以表見太陽。故用桂枝耳。

腹中寒氣。雷鳴切痛。胸脇逆滿嘔吐﹝emesis﹞。附子梗米湯主之。

附子粳米湯方：

　附子（一枚，炮）、粳米（半升）、半夏（半升）、甘草（一兩）、大棗（十枚）。

　上五味。以水八升。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三服。

【補注】：

　嘉言云：腹中陰寒。奔迫上攻胸脇。以及於胃而增嘔逆﹝emesis﹞。頃之胃氣空虛。邪無所隔。徹入陽位則殆矣。是其除患之機。所重全在胃氣。乘其邪初犯胃。尚自能食。而用附子粳米之法。溫飽其胃。胃氣溫飽。則土濃而邪難上越。胸脇逆滿之濁陰。得溫無敢留戀。必還從下竅而出。曠然無餘。此持危扶顛之手眼也。

愚按：

　人之生。陽氣為之耳。陽氣生於下焦﹝lower_energizer﹞。盛于中而會於上。豈得復有寒乘之。於是陰陽通。清濁分。而上下因以位。由是清氣上升。遂不致於下陷。濁氣下降。亦不至於上僭也。若使腹中有寒。則入者已不化。承者已不生。又何能生克不瘥。腑臟相安乎。於是為雷鳴。為切痛。為胸脇間逆滿勢必至於嘔吐﹝emesis﹞不已者。無他。地氣之寒為之也。試觀氣寒者。于天時則為嚴寒。于王事則為兵刑。去生不幾遠乎。故聖人以附子回陽湯。陽回而寒氣去矣。以半夏散滿。滿散而嘔吐﹝emesis﹞止矣。若論養胃。何如粳米。安脾何如甘味。此言痛之因於寒。寒則未有不本於虛者也。

痛而閉者。厚朴三物湯主之。

厚朴三物湯方：

　厚朴（八兩）、大黃（四兩）、枳實（五枚）。

　上三味。以水一斗二升。先煮二味。取五升。內大黃。煮取三升。溫服一升。以利為度。

【補注】：

　此又言痛之實證也。閉者氣已滯也。塞也。

　《經》曰：通因塞用。此之謂也。於是以小承氣通之。乃易其名為三物湯者。蓋小承君大黃以一倍。三物湯君厚朴以一倍者。知承氣之行。行在中下也。三物之行。因其閉在中上也。繹此可啟悟於無窮矣。

按：之心下滿痛者。此為實也。當下之。宜大柴胡湯。

大柴胡湯方：

　柴胡（半斤）、半夏（半斤，洗）、黃芩、芍藥（各三兩）、生薑（五兩）、枳實（四枚，炙）、大棗（十二枚）、大黃（二兩）。

　上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。溫服一升。日三服。

【補注】：

　心下者。胸也。滿且痛。不屬有形乎。故曰實。實則當去。然何取于大柴胡湯。柴胡。表藥也。非有外邪。無取兩解。乃必出於此者。正以實則必滿。按則必痛。以至內發熱。津液耗而元氣下陷。勢所必至也。故仲景以柴胡升清陽為主治。而散滿者。去熱者。收陰者。下結者。各有分治。且兼薑棗以益脾液。取意豈淺鮮哉。

腹滿﹝abdominal_fullness﹞不減。減不足言。當須下之。宜大承氣湯。

大承氣湯方：

　大黃（四兩，酒洗）、厚朴（半斤，去皮，炙）、枳實（五枚，炙）、芒硝（三合）。

　上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。內大黃。煮取二升。去滓。內芒硝。更上火。微煮一二沸。分溫再服。得下餘勿服。

【補注】：

　大承氣。大下藥也。在傷寒入腑。每每慎戒。何宿食﹝Food_stagnation﹞而遽可用乎。觀上腹滿﹝abdominal_fullness﹞不減。減不足言二句。吾知必用下。如大柴胡等而不為稍減。須大下之。不可觀望以坐耗胃家津液耳。

心胸中大寒。痛嘔。不能飲食﹝diet﹞。腹中寒。上衝皮起。出見有頭足。上下痛不可觸近。大建中湯主之。

大建中湯方：

　蜀椒（二合）、乾薑（四兩）、人參（二兩）。

　上三味。以水四升。煮取二升。去滓。內膠飴一升。微火煎取一升半。分溫再服。如一炊頃。可飲粥二升。後更服。當一日食糜。溫服之。

【補注】：

　上、中二焦所以受寒邪者。皆由於中氣素虛也。虛則陽氣不布。而所積者為寒飲。所衝者為寒氣。所濕者有影無形。為寒痛。故取辛熱之品以散其邪。甘溫之味以培其土。則中州已圮而復立矣。故名曰大建中。

脇下偏痛。發熱。其脈緊弦。此寒也。以溫藥下之。宜大黃附子湯。

大黃附子湯方：

　大黃（三兩）、附子（三枚，炮）、細辛（二兩）。

　上三味。以水五升。煮取二升。分溫三服。若強人煮取二升半。分溫三服。服後如人行四五裏進一服。

【補注】：

　此寒邪之在中下二焦也。脇下屬厥陰之部分。於此偏痛。必有所積。積而至於發熱。其為實可知也。乃視其脈不滑數而緊弦。洵為陰脈。果是陰邪結于陰位矣。且緊屬痛。固因寒而痛。弦為實。亦因寒而實。故非下則實不去。非溫則寒不開。然肝腎同一治也。厥陰之實。系少陰之寒而實。苟不大用附子之熱。可獨用大黃之寒乎。入細辛者。通少陰之經氣也。以寒實於內而逼陽於外也。或裏有寒。表有熱。俱未可定也。仲景於附子瀉心湯中。既用三黃。復用附子。以畏寒汗出。陽氣之虛在於外也。此大黃附子湯。陰氣之結深於內也。然則痞證用三黃。固正治之法。偏痛用大黃。豈非從治之法乎。合觀之。知有至理存焉矣。

寒氣厥逆。赤丸主之。

赤丸方：

　烏頭（二兩，炮）、茯苓（四兩）、細辛（一兩《千金》作人參）、半夏（四兩，洗）。

　上四味末之。內真朱砂為色。煉蜜為丸。如麻子大。先食飲酒下三丸。日再。夜一服。不知。稍增。以知為度。

【補注】：

　寒氣厥逆。下傳於上。明系君火﹝sovereign_fire﹞既衰。而腎家之真陽亦不足。故上逆者。兼有水泛以淩君火﹝sovereign_fire﹞之意。為害不淺。況陰霾僭乘。濁流為患。於是以大熱大猛之力。始有補天浴日之量。兼用攝水氣﹝edema﹞。通陽氣。散陰氣。而不敢後也。然猶恐寒逆特甚。復以朱砂之赤色者：可以鎮君火﹝sovereign_fire﹞。性重者。可以墜濁陰。名曰赤丸。殆畏水寒之侮火也。

腹痛﹝abdominal_pain﹞。脈弦而緊。弦則衛氣不行。即惡熱。緊則不欲食。邪正相搏。即為寒疝﹝Cold_hernia﹞。寒疝﹝Cold_hernia﹞繞臍痛﹝periumbilical_pain﹞。若發則自汗出﹝spontaneous_sweating﹞。手足厥冷﹝reversal_cold_of_hands_and_feet﹞。其脈沉緊者。大烏頭煎主之。

大烏頭煎方：

　烏頭（大者五枚，熬，去皮，不㕮咀﹝chewing﹞）。

　上以水三升。煮取一升。去滓。內蜜二升。煎令水氣盡。取二升。強人服七合。弱人服五合。不瘥。明日更服。不可一日再服。

【補注】：

　寒入既深。則陽氣閟而為痛。陰氣內凝。無衝和之度。使衛外者不固而不耐寒。中臟者既虛而不欲食。於是邪正兩不服。搏結於臍之偏旁而為疝也。所積既久。有所觸動。即復發作。然必自汗者﹝spontaneous_sweating﹞何也？傷寒中衛。則不能有汗。謂邪自外入。蔽其氣也。若寒之在腹者。則自不令陽固乎外矣。又必手足厥冷﹝reversal_cold_of_hands_and_feet﹞者何也？寒邪中陰。則必至於厥逆。謂陰氣內深。遏其陽也。況痛並繞臍。則脾屬四肢。而真陽大衰矣。非用大熱大力。何以建驅除之功。於是思天下之熱且雄猛者。莫過烏頭。更非多用不可也。佐以蜜者。熱則必燥。益之以潤也。

寒疝﹝Cold_hernia﹞。腹中痛。及脇痛裏急者﹝tic_pain_of_hypochondrium﹞。當歸生薑羊肉湯主之。

當歸生薑羊肉湯方：

　當歸（三兩）、生薑（五兩）、羊肉（一斤）。

　上三味。以水八升。煮取三升。溫服七合。日三服。若寒多者。加生薑成一斤。痛多而嘔者。加橘皮二兩。白術一兩。加生薑者。亦加水五升。煮取三升二合服之。

【補注】：

　疝主寒氣入裏。腹與脇。不言定左右也。故但言衝脈者為非。何者？

　衝為肝之幕。但言衝。豈疝必偏于左而不屬於右耶。故不分指之。即是統言之。乃以當歸走血。生薑散邪。羊肉補中。有發屢試屢驗。亦已神矣。

寒疝﹝Cold_hernia﹞腹中痛。逆冷。手足不仁。若身疼痛。灸刺諸藥不能治。抵當烏頭桂枝湯主之。

抵當烏頭桂枝湯方：

　用烏頭一味。以蜜二斤。煎減半。去滓。以桂枝湯五合解之。得一升後。初服二合。不知。即服三合。又不知。復加至五合。其知者如醉狀。得吐者為中病。

【補注】：

　寒氣非烏頭不治。此則全以蜜熬。熬成即膏矣。乃復以桂枝湯解之者。正以桂枝主手足也。況味甘正以扶脾。蜜與桂合。又得建中之意歟！以逆冷不仁身痛。及諸治不效者。似皆中州之憊為之也。

其脈數而緊。乃弦。狀如弓弦。按之不移。脈數弦者。當下其寒。脈緊大而遲者。必心下堅。脈大而緊者。陽中有陰也。可下之。

【補注】：

　夫曰疝氣。則寒者特氣凝而不化。非誠有積滯於其間也。雖然氣既凝。則血必滯。熱則流通。寒必結聚。理之常也。假如因寒而有聚者。於法不得不去。又于何知之。故聖人反復以言脈也。脈者血氣之會也。有虛有實。殆必見焉。故數緊乃弦狀。至按而不移。其為寒也。不得謂之虛矣。夫數者陽也。弦者陰也。緊且遲陰也。大則陽也。大既陽也。緊又陰也。疝為陰脈合矣。而又兼見陽。是必有滯。故曰可下。然所下者何？曰下其寒。曰陽中有陰。已出手眼矣。其即以溫藥下之之義乎。

問曰：人病有宿食﹝Food_stagnation﹞。何以別之？

師曰：寸口﹝wrist_pulse﹞脈浮而大。按之反澀。尺中亦微而澀。故知有宿食﹝Food_stagnation﹞。大承氣湯主之。

【補注】：

　寸口﹝wrist_pulse﹞。即氣口也。宿食﹝Food_stagnation﹞停滯。關與寸浮大有力。是不待言。若按之反澀。知中有所傷。阻抑中氣。不得宣越。遂令尺中亦微澀。所滯之物。原已深重。設不大下。所傷不亦多乎。然餘觀傷寒下例。用大承氣。非試不敢漫投。甚以不可輕攻為戒。何至宿食﹝Food_stagnation﹞更無顧忌耶。蓋既無外感。則不致有結胸痞痛之變證可知也。且有惡食不大便。或實滿之裏證可知也。又何憚而不為此。

脈數而滑者實也。此有宿食﹝Food_stagnation﹞。下之愈。宜大承氣湯。

【補注】：

　數為在腑。食積﹝Food_stagnation﹞於胃而為熱。故顯數。遂使各部顯有餘之象。乃兼滑。苟不急下。其為熱耗津液何限乎。

下利。不欲食者。有宿食也﹝Food_stagnation﹞。當下之。宜大承氣湯。

【補注】：

　不欲食。言傷食惡食也。脾土受傷不能健運。豈能去故而新是謀乎。蓋言受病未幾。而利數旁流。雖下利而積聚未消也。苟久利之後。中州敗壞。致不能食者。即欲溫補。尚恐難救。豈可反用承氣。讀者當于下利不欲食句著眼。始知下利為宿食﹝Food_stagnation﹞。不欲食亦止因宿食也﹝Food_stagnation﹞。

宿食﹝Food_stagnation﹞在上脘﹝upper_stomach_duct﹞。當吐之。宜瓜蒂散。

瓜蒂散方：

　瓜蒂（一分熬黃）、赤小豆（一分煮）。

　上二味。各別搗篩為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熟湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和溫服。頓服﹝administered_at_draught﹞之。不吐者。少少加。得快吐乃止。諸亡血﹝blood_collapse﹞虛家。不可與之。

【補注】：

　食既云宿。決非上脘。既非上脘﹝upper_stomach_duct﹞。何以用吐。今言上脘﹝upper_stomach_duct﹞。又言宿食﹝Food_stagnation﹞。則必有痰載物。不使得下。則為喘為滿。不能具見。故一吐而痰與食俱出矣。

脈緊如轉索無常者。有宿食也﹝Food_stagnation﹞。

【補注】：

　緊至於轉索無常。此胃氣垂絕之象。亦已危矣。又或停滯冷物。遂令胃氣不復發越耳。

脈緊頭痛﹝cephalgia﹞。風寒。腹中有宿食﹝Food_stagnation﹞不化也。

【補注】：

　傷食者不頭痛﹝cephalgia﹞。今頭痛﹝cephalgia﹞。故知或風或寒。乃浮緊又寒脈也。若但緊不浮。則知腹有所滯。雖兼外邪。因不見浮。治之者須知內傷外感。用藥自有分寸。而不急於下也明矣。