四逆湯之注釋:

傷寒,脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯以攻其表,此誤也。得之便厥,咽中乾,煩躁吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥愈,足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

本方證,《醫宗金鑒》云:「若重發汗者,謂不止誤服桂枝湯,而更誤服麻黃湯也。或復加燒針,劫奪其汗,以致亡陽證具時,則非甘草乾薑湯所能治,故又當與四逆湯,急救其陽也。」

若誤桂枝加附子證,以桂枝湯發表,至有甘草乾薑湯證者,不在此例。更與麻黃湯誤汗,復加燒針,奪取正氣,因使表裡虛乏者,則以甘草乾薑湯、乾薑附子湯之合方,如本方者應之。

傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救裡。後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裡宜四逆湯,救表宜桂枝湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

解在太陽病篇桂枝湯條。

病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其裡,宜四逆湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

尾臺氏曰:「按此章意義不明,必有脫誤,不可強解。」

是本條有脫文明矣,然《醫宗金鑒》云:「『身體疼痛』之下,當有『下利清穀』四字,方合當溫其裡。」觀太陽篇云:「傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急當救裡,宜四逆湯。」此雖未下,但脈反沉,故知裡寒,必是脫簡。

又柯氏曰:「此太陽表證,得少陰裡脈也,宜以麻黃附子細辛湯發之。若不差,而下利清穀,即有身體疼痛之表未解,亦不可更汗,當溫其裡,宜四逆湯。」

由此觀之,則本條當是「病發熱頭痛,脈反沉,與麻黃附子細辛湯。若不差,身體疼痛,下利清穀,當救其裡,宜四逆湯也。」

脈浮而遲,表熱裡寒,下利清穀者,四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

此即真寒假熱證也。故裡有真寒,而現脈遲,下利消穀,雖表有假熱,而使脈浮。此脈浮,表熱,不可作為表證也。

自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當溫之,宜服四逆輩。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

張兼善曰:「經言『輩』字者,謂同類之藥性,有輕重優劣之不同耳。」

《醫宗金鑒》曰:「凡自利而渴者,裡有熱,屬陽也。若自利不渴,則為裡有寒,屬陰也。今自利不渴,則知太陰本臟有寒,故當溫之。四逆輩者,指四逆、理中、附子等湯而言也。」

山田正珍曰:「『臟』字,為泛指臟腑而言,注家以為脾之一臟,非也。厥陰篇云:『下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。』今自利不渴,知其裡有寒也。…按自利而渴之一證,間有津液內亡而然者,惟其人小便不利,則屬虛寒耳。余嘗療不利煩躁,小便不利者,每用四逆輩,屢收全效。若徒以渴為熱,以不渴為寒,則為未盡然也。所謂自利不渴,為有寒者,特語其常耳,至於變證,則未必盡然也。」

求真按:「以其臟有寒之『寒』字,有二義,即一為寒冷之意,一為水毒之義,然水性本寒,故所歸則一也。又當溫之『溫』字,亦有二義,即一如字義,一為除水毒也,然去之則自溫暖矣,故所歸亦一也。全文之意:凡自然下利不渴者,屬於太陰病也,內臟因有水毒而寒冷,則選用四逆湯類似諸方,以去此毒,而使內臟溫暖者,適當之處置也。」

少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

山田正珍曰:「按本節不說病證,獨說脈者,承上三條﹝求真按:「上三條者,指『少陰病,得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急下之,宜大承氣湯。少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯』之三條也」﹞而發。謂少陰病雖有如上三條所述,若脈沉者不可下之,急宜溫之也。乃上三條雖名曰少陰,可知其脈不沉矣。再按少陰病之脈沉,乃脈微細而沉也,『微細』二字,含蓄在『少陰病』三字中矣。」

少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,急溫之,宜四逆湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

山田正珍曰:「『溫溫』,即『慍慍』,古字通用,當以『慍慍』為正。『膈上』,當作『膈下』,《脈經》第七卷不可吐篇,引此條云:『若膈下有寒飲,乾嘔者,不可吐,當溫之。』本論勞復篇云:『胃上有寒,當以丸藥溫之,宜理中丸。』太陽中篇小青龍湯條云:『心下有水氣,乾嘔。』合考之,『上』字,當作『下』字也。『復』,『反』也。『少陰病』三字,以始得之無熱惡寒而言,謂少陰病飲食入口,則心下慍慍欲吐,反不能吐,始得之,手足寒,其脈弦遲者,此為邪氣實於胸中。蓋邪實胸中,則陽氣為閉,不能通達於四末,是以使人手足厥寒,其脈弦遲也。如是者,當以瓜蒂散吐之,《素問》所謂『因其高者而越之』是也。若下之,則於治為逆,故曰不可下也。厥陰篇第三百六十三條云:『病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中。心中滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。』蓋與本節同因而殊證耳,按小柴胡湯之心煩喜嘔,黃連湯之欲嘔吐,乾薑黃連黃芩人參湯之食入口即吐者,皆胸中有熱也。吳茱萸湯之食穀欲嘔者,中焦有寒也。《金匱》大黃甘草湯之食已即吐者,亦由胸中有熱也。此條飲食入口則吐,心中慍慍欲吐,反不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此為邪氣實於胸中,陽氣因之而閉,故不論其寒熱,以吐達其鬱閉也。若其人手足厥冷,不吐飲食,惟乾嘔者,此為膈下有寒飲,蓋因脾胃虛寒,不能轉化水漿也,不可吐之,宜以四逆湯急溫之,中焦得溫,寒飲自散矣。」

《類聚方廣義》本方條曰:「少陰病,飲食入口則吐云云者,疑有調胃承氣湯證,故曰不可下也。按『當吐之』之下,脫『宜瓜蒂散』四字。又按《千金方》引此條,『溫溫』,作『慍慍』,是也。《正字通》曰:『慍,心被鬱積而煩憒也。』此條之『溫溫』,蓋謂噁心憤悶狀也。又《素問‧玉機真藏論》曰:『使人逆氣,背痛,慍慍然。』王注曰:『不舒暢也。』張注曰:『悲鬱貌也。』《至真要大論》曰:『慍慍,而復已萌也。』張注曰:『蘊積貌。』合觀之,亦可發溫溫之義矣。」

由此二說觀之,可知本條之意矣。

大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利厥逆,而惡寒者,四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

以下諸條,本宜載於厥陰篇,本篇所以列之者,因與前記諸條有連帶關係也。其意如山田正珍云。內者,腹內也。此證脈微欲絕者,主以通脈四逆湯也。

《類聚方廣義》本方條曰:「大汗出,熱不去,是脫汗也。內,腹中也。《脈經》無『又』字。」

由此可知本條之意矣。

大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

成無己曰:「大汗與大下利,內外雖殊,其亡津液,損陽氣則一。陽虛陰勝,故生厥逆,與四逆湯固陽退陰也。」

求真按:「此大汗,若因大下利而亡失體液,則致血行微細之結果而厥冷也。」

下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裡,乃攻其表。溫裡宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

仲景雖列本條於厥陰篇,反近於太陰病者也。注釋詳太陽病篇桂枝湯條。

嘔而脈弱,小便復利,身有微熱,見厥者難治,四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

山田正珍曰:「既云難治,又處以四逆湯,《論》中斷無此例,疑非仲景之言。」

吐利,汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

以下二條,揭於霍亂病篇。本條是論其裡寒外熱之甚者,不可誤以「汗出,發熱惡寒」為表證也。

既吐且利,小便復利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

山田正珍曰:「此是虛寒內盛,陽氣外脫也。『四逆』之上,脫『通脈』二字。一說云『復利』,當作『不利』,是也。」

《類聚方廣義》本方條曰:「既吐且利云云,疑『四逆』之上,脫『通脈』二字。」

求真按:「此二說是也。脈微欲絕者,不外於水毒急迫之劇,則以增量乾薑之通脈四逆湯主治之,當然之理也。」

四逆湯方:

甘草4.8克,乾薑3.6克,附子2.4克。

煎法用法同前。

先輩之論說:

《醫林集要》曰:「乾薑附子湯﹝求真按:『此即本方也』﹞,治傷寒陰證,唇青面黑,身背強痛,四肢厥冷者,以及諸虛沉寒等證。」

《濟生方》曰:「薑附湯﹝求真按:『此即本方也』﹞,治五臟中寒,口噤﹝difficult_to_open_the_mouth﹞,四肢強直,失音不語,或卒然暈悶,手足厥冷者。」

《萬病回春》曰:「凡陰證,身靜而重,語言無聲,氣少,難以喘息,目睛不了了,口鼻氣冷,水漿不下,大小便不禁,面上惡寒,有如刀刮者,先用搜熨法,次服四逆湯。」

《傷寒六書》曰:「四逆湯,治脈浮熱甚,反灸之,因火必動,咽燥吐血。」

東洞翁本方定義曰:「治四肢厥逆,身體疼痛,下利清穀,或小便清利者。」

《方機》本方主治曰:「手足厥冷者。下利清穀者。腹拘急,四肢厥冷,下利惡寒者。大汗出,熱不去,拘急,四肢厥冷者。下利,腹脹滿,身體疼痛者。」

《古方便覽》本方條曰:「世醫所謂中寒、中濕及傷寒陰證、霍亂等證,若有厥冷惡寒,下利腹痛等,皆宜用此方。又可用於一年或二年,下利清穀不止者。」

《類聚方廣義》本方條曰:「霍亂,吐利甚者,及所謂暴瀉證而急者,死不崇朝。若倉皇失措,擬議誤策,使人斃於非命,其罪何歸乎?醫者當研究於平素,始可救急而濟變也。大汗出,熱不去云云,可參考以下諸章。」

霍亂病,雖因外感,蓋傷食也,又有挾疝激動者。其不吐不下,胸腹劇痛者,當先與備急圓、紫圓以吐下之。腹痛悶亂止,而嘔不止,藥汁不入者,宜以小半夏加茯苓湯止其嘔。吐下後,頭痛發熱,身疼痛,渴而嘔吐,小便不利,脈浮數者,宜五苓散。前證吐利不止,四肢微冷,好熱飲者,人參湯。吐下止,大熱大渴,煩躁,心下痞者,白虎加人參湯。前證頭痛,汗出惡寒,身體疼痛,心下不痞者,白虎加桂枝湯。乾嘔不止,冷汗厥逆,轉筋腹痛,脈微欲絕者,宜用四逆湯。苟精究攻伐之術,治安之策,不誤於施設,而起其可起者,豈難事乎?

四逆湯,為救厥之主方也。然傷寒之熱結在裡者,中風卒倒,痰涎沸湧者,霍亂未吐下,內猶有毒者。老人食鬱及諸卒病閉塞不開者,縱令全身厥冷,冷汗脈微,能審其證,以白虎、瀉心、承氣、紫圓、走馬之類,解其結,通其閉,則厥冷不治而自復。若誤認為脫證,遂用四逆、真武,則猶下井投石也。庸工殺人,常坐於此。嗚呼!方技雖小,生死所關,若無高才卓識者,難以得其蘊奧也。

《勿誤藥室方函口訣》本方條曰:「此方為陰證正面之治法,以四肢厥逆,下利清穀等為主證。其他假熱證,有使冷服此方之法,亦近於加豬膽汁之意也。…又此方加烏梅、蜀椒,名溫中湯,治蛔厥。」

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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