經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　大承氣湯之注釋：

傷寒，不大便六七日，頭痛有熱，小便反赤者，與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

詳太陽病篇桂枝湯條。

陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

在小承氣湯條。

陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之。攻之必脹滿，不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

在小承氣湯條。

傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。脈弦者生，澀者死。微者，但發熱。譫語者，大承氣湯主之。「主之」之下，有「若一服利，止後服」七字，認為後人所添補，故去之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

《脈經》「譫語」之下無「者」字，今從《傷寒論》。

獨語者，無人相對而自語也。如見鬼狀者，謂病者有奇奇怪怪之舉動，恰如鬼神之狀也。若劇者，謂劇發潮熱也。循衣摸床者，如字義。惕而不安者，因恐怖而不安臥於席也。脈弦者生，澀者死，謂前證微喘直視，且呈弦脈者，以大承氣湯攻下之則治，若現澀脈者，假令用此方，亦不免於死也。微者，但發熱譫語者，謂脈微不呈餘證，僅止發熱譫語也。大承氣湯主之者，現此弦脈及呈微脈者，皆以本方為主治也。

陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。

因與承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升。若不轉矢氣，勿更與之，明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

尾臺氏曰：「陽明病云云『脈滑而疾者，是大承氣湯證也』。《脈經》及《千金》俱無『小』字，為是。『因與承氣湯』以下，為後人之注文，可刪。」

此說是也，以之解本條。

陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

山田正珍曰：「『反』，當作『煩』，因聲近而誤也。…傷寒有譫語潮熱者，固應不能食，豈可謂反耶？

尾臺氏曰：「陽明病，譫語，有潮熱，反不能食云云，『反』字，衍也。一說『反』當作『煩』，因音近致誤，似牽強，蓋衍『不』字，復誤作『反』耳。」

求真按：「二說是非，暫置不論，『反』字無重大意義，可去之。而不能食與能食，皆以本方為主治也。」

汗出，譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下之，過經，乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裡實故也。下之則愈，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

山田正珍曰：「風，當作『實』，傳寫之誤也。本篇有『大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯』；下篇曰：『病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣湯』，是也。…『下之若早，語言必亂』之八字，錯簡也，當在『宜大承氣湯』句之下始合。過經者，謂表解也。」

錢氏曰：「下之若早，則胃氣一虛，外邪內陷，必至熱盛神昏，語言必亂也。蓋表間之邪氣皆陷入於裡，表空無邪，邪皆在裡，故謂之表虛裡實也。」

求真按：「汗出譫語者，因腹中有燥屎。腹中有燥屎者，裡實之極也，故可以大承氣湯瀉下之。表證解，轉入陽明者，亦可以此湯下之。若表證未全解，早以承氣湯瀉下，表熱因下劑之勢而陷於裡，此充實之病毒必犯頭腦，使至譫語。故用此方者，必待表解也。」

二陽併病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難，而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

成無己曰：「本太陽病併陽明病，名曰併病。太陽證罷者，是無表證也。但發潮熱者，是熱列於陽明也。一身汗出為熱越，今漐漐而汗出者，是熱聚於胃也。必大便難而譫語者，《經》曰：『手足漐漐然而汗出者，必大便已硬也。』以大承氣湯下胃中之實熱。」

山田正珍曰：「按手足漐漐而汗出者，謂手足至末，漐漐然而汗出也，成注誤矣。」

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。

→【漐﹝執水﹞：音，折。小雨不輟也。形容微汗，皮膚潮潤。】

腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

和久田氏曰：「此章辨梔子豉湯證『下之心中懊憹者，梔子豉湯證也』。然梔子豉湯證心中濡而不實滿，此證腹實滿而心中懊憹。按其實滿為胃中為燥屎之候，可以大承氣湯攻之。若腹雖實滿，但其滿微者，未有燥屎也，是宜和以小承氣，不可以大承氣攻之。若有燥屎者，則攻其燥屎，故曰宜大承氣湯也。」

尾臺氏曰：「陽明病下之，心中懊憹而煩云云，似於梔子豉湯證也。其別在煩與虛煩，及有燥屎與否，脈狀亦不無虛實之異，故診病者，能觀其腹證與脈應，然後處方，可無誤矣。」

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。﹝《傷寒論》﹞

→【憹﹝忄農﹞：音，ㄋㄠˇ。意：古同「惱」。】

【註】：

錢氏有言曰：「不大便五六日，繞臍痛者，燥屎在腸胃也。煩躁者，實熱鬱悶之所致。發作有時者，日晡潮熱之類也。」

求真按：「發作有時者，痛與煩躁發作有時也，錢氏之說非也。」

張志聰曰：「不言大承氣湯者，省文也。此接上文言，亦宜大承氣湯也明矣。」

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發汗。下之，與大承氣湯；發汗，宜桂枝湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

在太陽病篇桂枝湯條。

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

方有執曰：「煩不解，則熱未退可知﹝求真按：『為不大便，煩而不解之略也』﹞。腹滿痛，則當診為胃實，故云有燥屎也。」

《醫宗金鑒》曰：「下之不盡，仍可下之。」

求真按：「此指燥屎也。」

山田正珍曰：「『所以然』之十字，為叔和之釋文，當刪之。」

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

山田正珍曰：「燥屎，為前日所食之糟粕牢結乾著於腸內者。大便，乃現今所食之糟粕軟潤而順下於肛門者。今病人小便不利，大便乍難乍易，因燥屎橫道而障礙之。況微熱，喘冒不能臥，是煩躁譫狂之漸耶，雖無滿痛，亦必有燥屎，故宜大承氣湯以下之。」

尾臺氏曰：「病人小便不利云云，此指裡熱結成燥屎也，故小便不利，大便乍難乍易，亦不至於溏泄也。其時有微熱者，裡熱隱然見於表也。喘冒不能臥者，裡熱上衝使然也。此證脈多沉滑或沉遲，舌色赤而光亮，或起刺而渴也。」

得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安。至五六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

在小承氣湯條。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

成無己曰：「目中不了了，睛不和者，邪熱甚於內，上熏於目也。」

方有執曰：「了了，猶瞭瞭也。」

尾臺氏曰：「目中不了了者，眼睛矇瞳而不慧然也，以《金匱．驚悸篇》『目睛慧了』可證。」和久田氏曰：「目中不了了者，謂睛子不明也。睛不和者，無潤澤之謂也。無表裡證者，六七日時，宜有由表及裡之寒熱往來、胸脅苦滿等證，已有日數，而無其證也。大便硬，身有微熱者，此因邪氣內實，外證雖不劇，而內實之勢已迫。急下之，不可忽也。」

求真按：「患傷寒，經過六七日後，眼球朦朧而亡光澤，且不滋潤，無表證及半表半裡證，而大便難通，身有微熱者，裡實之機已迫，急宜以大承氣湯下之也。」

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

和久田氏曰：「陽明病，發熱不惡寒，而汗出多者，胃中津液被熱驅出，內實之機已迫，攻下不可忽緩也。」

尾臺氏曰：「陽明病，發熱汗多者，急下之。因已是陽明病，又加多汗發熱，則津液枯竭，而燥屎譫語之險證可立而待也，此機不可失，故急下之。雖發熱汗多，若仍惡寒者，宜更發汗也。凡曰急下之，急溫之，急救之，皆一時之救急也。《本論》『急下之』凡六條，皆僅見證之一二。然此不制，則必危險竟起，災生不測，而至於無可如何也，故曰急，以示不可緩治也，所以用大承氣湯以應機而制變，為醫者之要務，可不慎歟？」

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

成無己曰：「發汗不解，邪熱傳入於府也﹝求真按：『入府者，入於胃腸也』﹞，而成腹滿痛者，傳之迅速也﹝求真按：『由太陽傳於陽明之迅速也』﹞，此須急下之。」

和久田氏曰：「發汗而熱不解，腹滿痛者，亦內實之候也。以其來速，宜急下之。」

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

和久田氏曰：「腹滿下之不減，減不足言者，須下之至腹滿消至相當程度者，當用大承氣湯。此承前腹滿痛而言。」

傷寒，腹滿，按之不痛者為虛，痛者為實，當下之。舌黃未下者，下之黃自去，宜大承氣湯。﹝《玉函經》﹞

【註】：

程林《金匱直解》曰：「﹝求真按：『《金匱》雖載本條，無“宜大承氣湯”句，且“傷寒腹滿”作“病者腹滿”』﹞腹滿證，虛者可按，實者不可按﹝求真按：『虛者不痛，故得按；實者因痛，故不得按也』﹞。若舌有黃苔，未經下者，則因實熱結於中焦，下之實熱除，而黃苔自去矣。」

山田正珍曰：「此承上二條，辨腹滿之虛實也。」

求真按：「《傷寒論》無本條，恐係脫簡，今從《玉函經》補之，可與少陽病篇大柴胡湯條參照。」

陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，順也。負者，失也。互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也。當下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

和久田氏曰：「『其脈不負』十八字，為後人羼入，當刪之。陽明少陽合病者，不惡寒，但熱，而心下痞鞕，下痢及脈滑有力而數者，雖下利亦有宿食停滯也，故當以下去之。」

少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

山田正珍曰：「自此以下三條，皆是陽明病有燥屎者，實非少陰病也。今冒以『少陰病』三字，以其無熱而有欲寐等證，與太陰病桂枝加大黃湯同例。按承氣湯以脈滑數為法，二百六十四條曰：『脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。』二百二十四條曰：『陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之』可為明證。下篇曰：『下利，脈遲而滑者，內實也，宜大承氣湯；下利脈反滑者，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯。』合考之，以下三證，可知其脈滑數矣。」

求真按：「本條以下三證，皆因有少陰病之外觀，仲景雖冠此三字，其實非少陰病，是陽明病也。若為真少陰病時，口中必和，今不然，而口燥咽乾故也。」

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

《醫宗金鑒》曰：「自利清水者，謂下利無糟粕也。色純青者，謂所下者皆污水也。」

山田正珍曰：「清，圊也。清水，猶言下水也，與清穀、清便、清血、清膿血之『清』同，非清濁之『清』也。若是清濁之清，其色當清白，不當純青也，注家皆作清濁之『清』，非也。」

求真按：「二說俱是，但欲再補之。自利清水，色純青者，《瘟疫論》所謂熱結旁流也，若不急下之，則忽變為死證之劇證矣。」

少陰病六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

腹滿不大便者，為病毒鬱積於腹內之候，已當下之。況此毒已波及於全身，使呈少陰病之證乎，故仲景曰急下之。

病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

腹中滿痛者，腹部膨滿，有自他覺的疼痛也。

脈雙弦而遲者，必心下硬。脈大而緊者，陽中有陰也，可下之，宜大承氣湯。﹝《傷寒論》﹞

【註】：

脈雙弦而遲，心下硬，及脈大而緊者，皆陰陽交錯之證，其屬陽證者，宜以此方下之。下後，然後處置其陰證，故曰宜，不曰主也。

問曰：「人病有宿食，何以別之？」師曰：「寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食。當下之，宜大承氣湯。」﹝《金匱要略》﹞

【註】：

參照總論脈應及診脈法。

脈數而滑者，實也。此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

實者，實證也。

下利不欲食者，有宿食也。當下之，宜大承氣湯。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

下利病者，而不好飲食，因不消化物停滯也，故宜本方下之。

下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

三部之脈平者，寸、關、尺三脈皆為平脈，即常脈也。按之，指心下也。

下利，脈遲而滑者，實也。利未欲止，急下之，宜大承氣湯。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

利未欲止者，謂病毒尚熾而未止也。

下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

下利，脈反滑者，下利病者之脈，常微小，今反得滑脈，故曰反也。當有所去者，病毒有自去之機也。

下利已瘥，至其年月日時，復發者，以病不盡故也。當下之，宜大承氣湯。﹝《金匱要略》﹞

痙為病，胸滿，口噤﹝difficult_to_open_the_mouth﹞，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。﹝《金匱要略》﹞

【註】：

口噤﹝difficult_to_open_the_mouth﹞者，牙關緊急也。臥不著席者，因角弓反張，背部不能緊著於席上也。齘齒者，上下齒相切，即牙關緊急之劇者。本條為說明破傷風之證治也。

問曰：「新產婦人有三病，一者病痙，二者病鬱冒，三者大便難，何謂也？」師曰：「新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙。亡血，復汗，寒多，故令鬱冒。亡津液，胃燥，故大便難。」

產婦鬱冒，其脈微弱，嘔而不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，宜大承氣湯。

【註】：

在少陽病篇小柴胡湯條。

產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發熱，切脈微實，更倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在裡，結在膀胱也。

【註】：

《脈經》作「日晡所發熱者，不能食而譫語，刺之則愈，利之亦愈」，頗合理，故可從之。且末句之「熱在裡，結在膀胱也」為後人羼入，宜去之。無太陽證者，脈不浮，無頭項強痛、惡寒也。少腹堅痛者，下腹部堅滿，有自他覺的疼痛也，因已存之裡熱與停滯之惡露﹝因有裡熱，使惡露停滯也﹞相合所致。大便秘，煩躁發熱亦然。切脈微實者，診為微實脈也。更倍發熱者，二次發熱，較初次更劇也。日晡時煩躁者，即日沒時煩躁也。如是之更倍發熱，日晡煩躁，不能食而譫語，與不大便，使煩躁發熱之增進，皆由裡熱熾盛所致，故以大承氣湯瀉下之，則諸證及小腹堅痛皆治愈，而惡露亦盡下矣。

《類聚方廣義》本方條曰：「此證脈實裡實，發熱煩躁，便閉譫語及小腹堅痛者，皆非急結之比，所以用大承氣湯也。子炳為桃核承氣湯證，未深考耳。」

由是可以鑒別二方證矣。

大承氣湯方：

大黃2.4克，厚樸4.8克，枳實2.8克，芒硝3.6克。

上細銼，以水一合五勺，煎五勺，去滓，納芒硝溶而頓服之。