陽明病篇:

 陽明病之注釋:

陽明之為病,胃家實是也。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

吉益南涯曰:「明,為離明之明,示陽實也。取照臨四方,熱氣充實表裡內外,無所不在,謂之陽明。在外則見潮熱,在內則致譫語,此其候也。大便硬,或燥,汗不出時,則發黃色,此病起於內,而迫發於外,水血內鬱,此為陽氣明實之狀,因名曰陽明。」

吉益羸齊曰:「謂陽明為離明之明者,以解明字之義,非謂配於離卦也﹝求真按:『是引用南涯氏說』﹞。《易》曰:『離者,明也,為正南方之卦。』南方配於夏,夏為在內之陽氣外見極盛之狀,與陽明見潮熱等之陽證外見者同,故以釋明字之義,示有陽實之狀也。夫《傷寒論》中以三陰三陽名篇者,示疾病轉變之條理,使見機而施治。凡初自表起者,漸進而至於裡,故上篇云三日之日數,中篇云四五日、五六日之日數﹝求真按:『上篇、中篇就《傷寒論》云爾』﹞,是示表位進於四五日之裡證也﹝求真按:『四五日之裡證,指半表半裡證也』﹞。五六日之裡證﹝求真按:『是四五日、五六日裡證之略』﹞為血氣未激而外發之狀,因見往來寒熱,胸脅苦滿,故以柴胡湯自裡發表。與柴胡湯時,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解可徵。迫裡極時,有向內迫之狀,故於下篇之終,舉大柴胡湯之發熱汗出證,以示其義。下篇是辨裡證血氣不動者,其結胸與痞,皆血氣不動之貌也。此太陽病三篇,暢論自表至裡間之病變也,然裡極以後之病變未明,故設陽明、厥陰二篇,示所變之極也。若裡位極時則實,實如木實之實,有實於內而向外擴張之勢,其狀適與陽明內實,水氣向外擴張之潮熱、腹滿證可見,但亦有外發不能者,是以有內外共通之方,故曰:『陽明之為病,胃家實是也』可證﹝求真按:『解此陽明病之腹狀頗切,宜熟讀思辨之』﹞。因是太陽篇之下,即為陽明篇,以示自表傳裡。若至裡極則實也,又內實之極,則欲迫發於外,故陽明篇中,有小柴胡湯二章,桂枝湯、麻黃湯都四章,以示陽明實極而有外發之狀也。總之太陽與陽明二篇,是說明凡病自表位起者,至裡若極則內位實,實極則反迫於表也。換言之,自表起者,必及於內;自內起者,必反迫於表也,萬病莫不如是。」

山田正珍曰:「陽明者,指裡言。蓋邪之中人,始於太陽,中於少陽,終於陽明。自表而裡,由輕漸重,勢必然也。…實謂邪實,乃腹滿便結之病,故曰胃家實也。凡人腸胃素虛,有邪陷之,則成三陰之下痢、嘔吐諸寒證﹝求真按:「寒證與陰證同」﹞;腸胃素實,有邪陷之,則成陽明之腹滿、便結、譫語、妄言、身熱、自汗諸實熱證。此非邪有寒熱,皆從其人固有之虛實而同化也。」

求真按:「以上三說是取腸傷寒為例,議論痛切,殆無間然之處。然本條非單指腸傷寒,即其他一切之疾病,若胃家實,即胃腸內病毒充實,按之堅硬而有抵抗者,悉為陽明病也。故以之為陽明病之腹證,以下所記仲景之原文及脈應,可為其外證。」

問曰:「陽明病,外證云何?」答曰:「身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。」﹝《傷寒論》﹞

【註】:

汪氏曰:「上言陽明病之胃家內實,未及外證,故此條設問答之辭。夫身熱與發熱異,其熱在肌肉之分,非如發熱翕翕然,僅在皮膚以外也。汗自出者,因胃中有實熱,則津液受其蒸迫,故其汗自出也。與太陽中風之汗出不透,其出甚少者亦異。此條之汗由內熱而蒸迫,其出必多而不能止也。不惡寒者,非邪在表也。反惡熱者,明其熱在裡也。因傷寒當惡寒,故以惡熱為反也﹝求真按:『反惡熱者,與表證之惡寒發熱、半表半裡之寒熱往來等之寒字對辭,非對一般傷寒而言也』﹞。夫惡熱雖為在內證,其狀必外見,或揚手擲足,迸去蓋覆等,此勢所必然,因是於外以徵內,其為陽明胃實證也無疑。」

求真按:「前說概佳,茲更補之。身熱,已述於前﹝見少陽病篇小柴胡湯條﹞。汗自出者,與太陽之自汗出、少陽之大汗出或頭汗出相似而非。因太陽之自汗出,因於翕翕發熱;少陽之大汗出或頭汗出,因於往來寒熱;此汗自出者,因於不惡寒,反惡熱故也。不惡寒意義甚深,試詳論之:凡惡寒者﹝陰證之惡寒作例外﹞,因病毒有欲由汗腺排泄之可能。表位,即汗腺所在地,故太陽病必惡寒或惡寒發熱。其位置距此稍遠,存於表裡間之少陽病,本來以和解為要,雖不必汗解,但往往有可汗解之機,故往來寒熱。陽明病之位置,遠離汗腺,反接近於肛門,因而不大可能汗解﹝陽明病,亦有桂枝湯、麻黃湯、小柴胡湯等證,不無由汗解者,但此所謂太陽陽明或少陽陽明之合病,故為例外﹞,不得不由瀉下而解,故惡熱而不惡寒也。以是可鑒別三陽病矣。惡熱者,《傷寒雜病辨證》云:『按惡熱之惡,如惡寒、噁心之惡,其熱在於分肉之中,爝爝如蒸,炎炎如焮,能使人常煩。』是以《本論》﹝求真按:『《本論》指《傷寒論》也』﹞每與惡寒相對之調胃承氣湯曰:『不惡寒,但惡熱者,實也』。陽明篇曰:『不惡寒,反惡熱也。』如上所述,為表裡內外無所不熱,而使懊煩悶者,是也。」

→【﹝忄農﹞:音,ㄋㄠˇ。意:古同「惱」。】

本太陽病,初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

方有執曰:「『徹』,除也。非對發汗言,而謂病不除也。」

山田正珍曰:「按『徹』,除也,與厥陰篇之『傷寒脈遲六七日,反與黃芩湯徹其熱』同義。程應旄訓為『盡』,為『透』,非也。凡傷寒中風,既離太陽,則純為陽明或少陽,但此為轉入而不純,是轉屬,轉係也。轉屬,轉係者,皆併病也。」

求真按:「如此二說所示,本條初患太陽病,雖發汗而病不除,病毒過半入於消化管,為太陽與陽明之併病,即表裡二證併發,而不經過少陽病,是示由太陽病直至陽明病也。」

傷寒,發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

本條如山田正珍所述,傷寒無汗,嘔不能食者,此為少陽病小柴胡湯證也。若其人反汗出濈濈然者,此為轉屬陽明,乃少陽陽明之併病也,當與大柴胡湯或柴胡加芒硝湯以潤下之,是示由小柴胡湯證轉屬於陽明證之徑路,為今時所現之證也。山田氏云宜大柴胡湯或柴胡加芒硝湯。由余之經驗,須大柴胡加石膏湯之機會反多。濈濈然者,程氏云:「連綿也。」方氏云:「熱而汗出貌。」和久田氏云:「汗出如流貌。」由上說,可知其義矣。

傷寒,嘔多,雖有陽明證,不可攻之。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

見少陽病篇小柴胡湯條。

夫實則譫語,虛則鄭聲。鄭聲,重語也。直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

成無己曰:「《內經》云:『邪氣盛則實,精氣奪則虛。』譫語者,由邪氣盛,神識昏也。鄭聲者,由精氣奪,聲不全也。」

王肯堂曰:「譫語者,謂亂言無次,數數更端也。鄭聲者,謂鄭重頻繁也,只一句舊言,將重疊言之,終日殷勤,不換他聲也。蓋神有餘,則能機變亂語,數數更端;神不足,則無機變,只守一聲也。」

程應旄曰:「直視譫語,尚非死證,即帶微喘,亦有脈弦者生之一條﹝求真按:『宜參看下列大承氣湯條』﹞。若兼喘滿、下利,則真氣脫而難回矣。」

山田正珍曰:「諸注本截『直視』以下為一章,非也,今從宋版合之。蓋此條主譫語立論,所謂下利者,多屬死證,然亦間有得治者。厥陰篇所載『下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯』是也。故曰下利者亦死,『亦』字有味。喘滿者,因喘懣由喘而滿也,『滿』『懣』通用。」

參看諸說,可知本條之義矣。

發汗多,若重發汗者,亡其陽。譫語,脈短者死,脈自和者不死。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

汪琥曰:「此係太陽病轉屬陽明之譫語證。本太陽經得病時,發汗多,轉屬於陽明。重發其汗,汗多亡陽也。汗本血液,汗多而亡陽,則陰亦虧﹝求真按:『陰亦虧云,為後世醫之套語,不可從之』﹞,津血耗竭,胃中燥實而譫語。譫語者,脈當弦實或洪滑,是為自和。自和者,脈病不相背也,此病雖甚,不死。若譫語脈短者,為邪熱盛而正氣衰,即陽證見陰脈也,故主死。」

山田正珍曰:「亡陽者,謂損失元氣也。…凡病人譫語,其脈洪大滑數者,是脈與證不相齟齬也,以是謂之和,非無病之平脈也。…短者為微弱亡陽之徵,故為死證。若自和者,邪熱雖有內熾之候,但其陽不亡,故為不死,宜與承氣湯﹝求真按:『指大承氣湯也』﹞。」

傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裡,而反發其汗,津液越出,大便為難。表虛裡實,久則譫語。﹝《傷寒論》﹞

【註】:

山田正珍曰:「滿,懣悶也。越,猶言發也,又散也。…言傷寒四五日,脈沉而喘滿,此為邪氣在裡,以脈沉故也。此證宜白虎湯以解其裡熱,而反以發汗,使津液越出,則胃中﹝求真按:『是胃腸中也』﹞乾燥,大便因而為難。難者,求之不可得之辭,以屎已硬故也。此為表虛裡實,若至於久,則發譫語,以穢氣犯神明也﹝求真按:『因細菌毒素犯大腦故也』﹞,宜用大、小承氣湯以下之。」

求真按:「腸傷寒病者之譫語、妄言,由菌毒侵襲頭腦也,由仲景之言可明矣,而猶可謂禁忌下劑乎?」

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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