經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　虛寒下利證-虛寒下利轉歸：

﹝Outcome_Of_deficiency-cold_diarrhea_Syndrome﹞

【原文】

　下利，有微熱而渴，脈弱者，今自癒。﹝360﹞

　下利，脈數，有微熱汗出，今自癒，設復緊為未解。﹝361﹞

　下利，寸脈反浮數，尺中自濇者，必清膿血。﹝363﹞

　下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒①汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽②，下虛故③也。﹝366﹞

　下利，脈數而渴者，今自癒。設不差，必清膿血④，以有熱故也。﹝367﹞

　下利後脈絶⑤，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生，脈不還者死。﹝368﹞

　傷寒下利，日十餘行，脈反實者死。﹝369﹞

【詞語解釋】

　①、郁冒：頭昏目眩﹝Dizzy﹞如物覆蒙。

　②、戴陽：因陰寒內盛，虛陽上浮而出現兩顴潮紅，乃假熱之象。

　③、下虛：指下焦虛寒，是言微厥的原因。

　④、清膿血：清，同圊。圊者，廁也。清膿血，即便膿血。

　⑤、脈絕：脈伏不見，不能摸到。其意與317條「脈不出」者相同。

【原文析義】

360條論虛寒下利將愈之脈證。蓋虛寒下利，一般不見發燒口渴，今見發燒口渴者，為陽氣來複之象。

　然而陽氣來複者，又有陽複太過和陽複適中之不同。

　當此之時，又須進一步詳加辨證。

　凡脈數有力，熱而口大渴者，多為陽複太過，熱盛傷津所致，一般不能自癒。今患者見「微熱而渴」，又見「脈弱」者，知其不僅熱微，口渴亦必不甚，當是陽複適中，邪氣漸退之象，故斷為愈候。

　脈弱者，是此處辨證之眼目，意在說明邪雖漸退，陽雖已複，卻是陽複未過，沒有出現脈數有力等熱盛之脈象。

361條繼論虛寒下利將愈之脈證。「下利脈數」，既能見於熱證，也能見於寒證陽複。

　從後文「設複緊」用一「複」字推斷，其「下利」當是虛寒下利，其「脈數」當屬由緊轉數。

　合之，此「下利脈數」當為陰證轉陽，陽氣來複之象。值此之時，若脈數又見熱盛而口大渴者，當為陽複太過，其病為進。

　今見「微熱汗出」者，因其熱勢輕微，邪有出路，故推斷為「今自癒」。

　若脈複見緊象者，意味著裏寒又生，陽氣未複，故曰「為未解」。

363條論虛寒下利陽複太過而見便膿血的脈證。

　虛寒下利，脈多沉遲無力，今見寸脈浮數，與原脈不符，故曰「反」，標誌著陽複太過，陰證轉陽，其性屬熱。

　尺中脈澀，澀主血行不暢，為陽複太過而化熱，熱傷下焦血絡所致。

　既已化熱，血絡被傷，肉腐為膿，則可能大便膿血。

366條論寒利陽虛出現郁冒的脈證和機理。

　下利清穀，脈沉而遲，其人微厥者，是裏陽已虛，內不能腐熟水穀，外不能溫煦四末所致，屬典型的陽虛陰盛的虛寒證。

　至於面赤身熱等戴陽見證，乃是陰寒內盛，虛陽上浮的假熱現象，其與317條通脈四逆湯證的病理機制大體相同，所以仲景說：「其面戴陽，下虛故也」。

　當此之時，急用四逆類急救回陽，藥後虛陽得藥力相助，與邪劇爭則見郁冒，正勝邪卻則汗出而解。

367條論虛寒下利陽複時有轉愈和化熱兩種轉歸。

　虛寒下利，陽複適中，見到脈數口渴者，為陽複陰退，下利當愈，其理同前面諸條。

　然寒證陽複，必有限度，如若陽複太過，便可化為熱證。

　一旦化熱，熱傷血絡，蒸腐為膿，則可能大便膿血。

368條論下利後突見脈絕肢冷的生死兩種轉歸。

　下利後，突見脈絕、手足厥冷者，多因驟然瀉下，津液過度損失，陽氣一時脫絕所致，此處的關鍵在於「下利後」的「後」字。

　這種病證，突發而至，病勢急迫，但其與慢性久病，真陽消磨殆盡見到的脈絕肢冷有所不同，因為後者斷無晬時脈還肢溫之可能。

　正是因為這種病證多屬暫時性的暴脫，所以經過晬時之後，陽氣尚有來複的可能。

　具體言之，晬時之後，如果脈還肢溫，意味著陽氣來複，便有生機；

　如果脈仍不起，厥仍不回，便為死候。

　本條的重點在於論述判斷這種病證生死兩種轉歸的方法，其不言治法者，當屬省文，臨證時決不能消極等待，而應選用四逆加人參湯等方劑積極救治。

369條論下利見證虛脈實者預後﹝Prognosis﹞不良。

　虛寒下利，日十余行，正氣必虛，脈當沉微，這才是脈證相符。

　或急溫，或峻補，治療尚易，預後﹝Prognosis﹞較好。今

　見脈實，脈證不符，故曰「反」，說明正氣已衰而邪氣獨盛，是胃氣已經敗絕的徵兆，即《內經》所謂「真臟脈見」。

　此時攻補兩難，預後﹝Prognosis﹞不良，故斷為死候。

【復習思考】

01、《傷寒論》對下利證是如何辨證論治的？

02、何謂熱結旁流？熱結旁流證為什麼要用通下法？

03、虛寒性下利的轉歸如何？