經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　小青龍湯加石膏之注釋：

肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯加石膏主之。(《金匱要略》)

【註】

肺脹云者，《雜病辨要》曰：「風寒客肺，上氣喘躁者，名曰肺脹。」

由肺脹之字義考之，肺脹者，恐為急性支氣管炎或同性支氣管肺炎兼急性肺氣腫也。上氣與上逆略同，因咳嗽劇烈之所致，故云咳而上氣也。煩躁者，混亂憂悶之義，與上氣均為石膏證，故新加之。

小青龍湯加石膏方

小青龍湯中加石膏20～100克。

煎法用法同前。

先輩之論說：

《方輿輗》本方條曰：「大青龍、小青龍加石膏二湯，雖俱有煩躁，然在大青龍係不汗出，在小青龍加石膏係偏於心下有水氣，此二方之所以分也。」

又按小青龍本條，其證緩，而《金匱》咳逆倚息不得臥，則頗急矣。此條之煩躁而至於喘，是尤急也，故證立肺脹之名，於方加石膏也。

發熱咳嗽，多吐白沫者，以平劑緩圖，則不日成勞矣。予乘其初起，用小青龍加石膏而全生保命者，數十人。

《金匱》治療肺脹的用藥特點有哪些？

ANS：《金匱》對肺脹的主要病機認為是內外合邪，邪實氣閉，肺氣脹滿。也就是說，因飲阻氣機，肺失宣降，或鬱而生熱。分析越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯，可以發現二者均用麻黃、半夏、石膏，此即為病機而設之藥。肺主皮毛，外邪束表或飲邪阻肺，則肺失宣降而喘咳，故用麻黃以宣肺平喘。飲邪為肺脹之主因，故以半夏降逆散結化痰飲，配麻黃成一宣一降之勢，有助於肺之宣降功能複常。又肺中邪鬱氣阻必生熱，飲熱迫肺則喘咳不已，故以石膏之辛甘寒之性以清之。配伍麻黃更能發越水氣，兼清鬱熱，令內停飲熱之邪從內外上下分消而去。

小青龍加石膏湯證與厚樸麻黃湯證有何異同？

ANS：二方均治寒飲鬱熱證，兩方均用乾薑，細辛，半夏，五味子，麻黃，石膏；均能宣肺化飲，兼清鬱熱；主症均表現有咳而上氣，煩燥而喘，脈浮。小青龍湯主治外寒內飲，飲鬱化熱，熱勢較輕，脈浮仍緊。厚樸麻黃湯證為寒飲鬱熱，熱鬱較重，邪盛於上而近於表，故以小青龍湯減桂枝之辛溫及芍藥、甘草之甘緩，加厚樸、杏仁以降氣消滿，小麥安中養心。全方共奏散飲除熱，止咳平喘之效。

仲景論治咳嗽上氣病，麻黃與石膏同用的方劑有幾首？說明其配伍作用及臨床適應證？

ANS：有三首：越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯。越婢加半夏湯中，麻黃與石膏配伍，重在宣洩肺熱，降逆平喘，用於外感風熱與內飲相合之飲熱迫肺證；厚樸麻黃湯證中，麻黃與石膏配伍以宣肺解表清鬱熱，用治外寒內飲，鬱熱較重，上迫於肺且近乎表之證；小青龍加石膏湯中，石膏用量較小，二者配伍以宣肺化飲為主，兼清鬱熱，本方用治外寒內飲，兼有鬱熱之證。

肺脹，咳而上氣，【煩燥而喘】，脈浮者，心下有水，【小青龍加石膏湯】主之。

試述小青龍加石膏湯證、越婢加半夏湯證、射干麻黃湯證在病因病機、症狀表現、證治方面有何不同？   三方相同點：病機均為內飲外寒，內外合邪，肺失宣降。在症狀上都有咳而上氣，即咳逆喘促。不同點：

﹝1﹞病因病機不同。越婢加半夏湯證為外感風寒，入裏化熱與痰飲相結；小青龍加石膏湯證為外感風寒，鬱而化熱與內飲相結；射干麻黃湯證為寒飲鬱肺。

﹝2﹞證候不同。越婢加半夏湯證為熱重於飲，喘重於咳之肺脹，症狀表現為：發熱重，惡寒輕，咳喘重，目如脫狀，口渴汗出，脈浮而大；小青龍加石膏湯證為飲重於熱，咳喘並重之肺脹。症狀表現為發熱，惡寒，無汗，頭疼身痛，咳喘，煩躁；射干麻黃湯證為寒飲鬱肺，痰氣相擊。症狀表現為惡寒無汗，咳喘氣迫，喉中痰鳴，脈浮緊。

﹝3﹞治則不同。越婢加半夏湯證治宜宣肺泄熱，降逆平喘；小青龍加石膏湯證治宜解表化飲，清熱除煩；射干麻黃湯證治宜散寒宣肺，降逆化痰。

舉例說明肺脹病的特點？

肺脹病的特點有三：

﹝1﹞           就疾病性質而言，均為實證咳喘，篇中關於肺脹的描述皆為實性病證。

﹝2﹞           ﹝2﹞就病機而言，同屬內飲外邪。如：越婢加半夏湯證為外感風寒化熱，與內裏之飲邪合而迫肺。小青龍加石膏湯證為外寒、內飲、鬱熱三者互結，迫肺氣上逆所致

﹝3﹞從病程來論，肺脹為外邪誘發內飲致病，故病程較長，時輕時重，時發時止。

【Ａ】

「咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者」治用：※※Ａ、越婢加半夏湯；※※Ｂ、小青龍加石膏湯；※※Ｃ、厚樸麻黃湯；※※Ｄ、射干麻黃湯；※※Ｅ、葶藶大棗瀉肺湯。

【Ａ】

肺脹，外感風寒，飲熱鬱肺，熱甚於飲的咳喘證宜：※※Ａ、越婢加半夏湯；※※Ｂ、小青龍加石膏湯；※※Ｃ、二方均可；※※Ｄ、二方均不可。

【ＡＢＥ】

細辛、乾薑、五味子三藥配伍能溫肺化飲，可見於：※※Ａ、射干麻黃湯；※※Ｂ、小青龍加石膏湯；※※Ｃ、澤漆湯；※※Ｄ、定喘湯；※※Ｅ、小青龍湯。

【ＡＢＥ】

細辛、乾薑、五味子三藥配伍能溫肺化飲，可見於：※※Ａ、射干麻黃湯；※※Ｂ、小青龍加石膏湯；※※Ｃ、澤漆湯；※※Ｄ、定喘湯；※※Ｅ、小青龍湯。﹝金匱﹞

【ＡＤ】

小青龍加石膏湯、射干麻黃湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯四方中共有的藥物是：※※Ａ、麻黃；※※Ｂ、石膏；※※Ｃ、厚樸；※※Ｄ、半夏；※※Ｅ、五味子。﹝金匱﹞

【Ｂ】

「肺脹，咳而上氣，煩燥而喘，脈浮者，心下有水」治用：※※Ａ、越婢加半夏湯；※※Ｂ、小青龍加石膏湯；※※Ｃ、厚樸麻黃湯；※※Ｄ、射干麻黃湯；※※Ｅ、葶藶大棗瀉肺湯。

【Ｂ】

治療痰熱鬱肺型肺脹的首選方劑是：※※Ａ、清金化痰湯；※※Ｂ、越婢加半夏湯；※※Ｃ、小青龍加石膏湯；※※Ｄ、麻杏石甘湯；※※Ｅ、定喘湯。

【Ｂ】

肺脹，外感風寒，內有飲邪鬱熱證，飲甚於熱的咳喘證宜：※※Ａ、越婢加半夏湯；※※Ｂ、小青龍加石膏湯；※※Ｃ、二方均可；※※Ｄ、二方均不可。

【Ｃ】

太陽病，發汗未愈，風寒入裏化熱，身熱不解，汗出而喘，舌苔薄白，脈滑數者，治療應選用：※※Ａ、瀉白散；※※Ｂ、葛根黃芩黃連湯；※※Ｃ、麻黃杏仁甘草石膏湯；※※Ｄ、桂枝加厚樸杏子湯；※※Ｅ、小青龍加石膏湯。

【考題解析】：太陽病，發汗未愈，症見身熱不解，汗出而喘，脈滑數而不惡風寒者，是表寒已解，入裏化熱，熱壅迫肺所致。治當清宣肺熱為主。麻黃杏仁甘草石膏湯辛涼宣洩，清肺平喘，與該證頗合，所以C為最佳選擇。_瀉白散亦治肺熱喘咳，但宜於肺中有伏火鬱熱而陰分漸傷者，其主證當見皮膚蒸熱，日晡尤甚，舌紅而脈細數；葛根黃芩

【C】

咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，治當選用：※※Ａ、麥門冬湯；※※Ｂ、小青龍加石膏湯；※※Ｃ、越婢加半夏湯；※※Ｄ、澤漆湯；※※Ｅ、厚樸麻黃湯。

【Ｃ】

哮證內外皆寒的常用治療方劑是：※※Ａ、甘薑苓術湯；※※Ｂ、華蓋散；※※Ｃ、小青龍加石膏湯；※※Ｄ、二陳平胃湯；※※Ｅ、半夏厚樸湯。

【Ｄ】

小青龍加石膏湯中石膏用量為：※※Ａ、一兩；※※Ｂ、三兩；※※Ｃ、半斤；※※Ｄ、二兩；※※Ｅ、雞子大。﹝金匱﹞

【Ｄ】

小青龍加石膏湯證的病機為：※※Ａ、寒飲內停、肺氣失宣；※※Ｂ、寒飲鬱肺、氣機不降；※※Ｃ、寒飲郁肺、邪鬱化火；※※Ｄ、外寒內飲、飲重於熱；※※Ｅ、外寒內飲、熱重於飲。﹝金匱﹞

【ＤＥ】

治療肺脹的主方為：※※Ａ、厚樸麻黃湯；※※Ｂ、射干麻黃湯；※※Ｃ、澤漆湯；※※Ｄ、小青龍加石膏湯；※※Ｅ、越婢加半夏湯。﹝金匱﹞

【Ｅ】

患者氣粗息湧，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色黃或白，粘濁稠厚，咳吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，不惡寒，舌紅絳苔黃膩，脈滑數，治宜選用：※※Ａ、小青龍加石膏湯；※※Ｂ、桑白皮湯；※※Ｃ、清金化痰湯；※※Ｄ、麻杏石甘湯；※※Ｅ、定喘湯。﹝碩研,01,綜合科﹞