厥陰病寒熱錯雜證-麻黃升麻湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Ephedrae_and_Cimicifugae_Decoction﹞

【原文】

傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈①不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。﹝357﹞

麻黃升麻湯方:

麻黃﹝二兩半,去節﹞、升麻﹝一兩一分﹞、當歸﹝一兩一分﹞、知母﹝十八銖﹞、黃芩﹝十八銖﹞、萎蕤﹝十八銖,一作菖蒲﹞、芍藥﹝六銖﹞、天門冬﹝六銖﹞、去皮﹞、桂枝﹝六銖﹞、去皮﹞、茯苓﹝六銖﹞、甘草﹝六銖﹞、炙﹞、石膏﹝六銖﹞、碎,綿裹﹞、白術﹝六銖﹞、乾薑﹝六銖﹞;

 上十四味,以水一斗,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,相去如炊三斗米頃令盡,汗出愈。

【詞語解釋】

 ①、下部脈:有兩種解釋,一指寸口脈中的尺脈,一指人體上中下三部中的趺陽脈與太溪脈。

【原文析義】

傷寒六七日,有表證未解,而部分邪氣入裏成實的可能,此時當遵守表裏先後原則進行治療,表證未解者,當先解其表,表解後乃可攻裏。

 若先以大下治之,不惟病不得愈,反使表邪內陷,陽氣鬱遏,傷陰損陽,發生一系列變證。

 邪陷於裏,陽鬱不伸,則寸脈沉而遲,手足厥冷。

 熱盛於上,灼傷津液,則咽部不利,灼傷肺絡則唾膿血。

 脾虛寒盛,則泄不止,下部脈不至。此屬陽鬱不伸,上熱下寒,虛實互見之證,若單治寒則遺其熱,單治熱則礙其寒,補其虛則助其實,瀉其實則傷其虛,故曰「難治」。

 證屬上熱下寒,正虛邪實,但關鍵在於陽鬱不伸,故治以麻黃升麻湯發越郁陽為主,清上溫下滋陰和陽為輔。

麻黃升麻湯中,麻黃能發越肺經火郁,升麻可升散解毒,使陽鬱得伸,邪能外達,則肢厥等症可解。

 知母、黃芩、葳蕤、天冬、石膏、當歸、芍藥滋陰清肺,以除上熱,則咽喉不利、唾膿血等症可除。

 桂枝、茯苓、白術、乾薑、甘草溫中健脾,以祛下寒,則泄利等症可止。方中藥物雖多,但重點突出,劑量雖小,但主次分明,配伍嚴謹有序,乃是有制之師。

 本方以發越內陷之陽為主,藥後可使汗出邪去,陽氣得伸而解,故方後曰「汗出愈」。

 「相去如炊三斗米頃令盡」,是強調藥物要在短時間內服完,旨在藥力集中,作用持續,以達祛除病邪之目的。

【辨證提要】

【辨證要點】:

 本證為陽氣內鬱,上熱下寒,寒熱錯雜,虛實互見,但以陽鬱為主,肺熱脾寒為次。

 其辨證要點是寸脈沉遲,手足厥逆,咽部不利,唾膿血,泄利不止,下部脈不至。

【病機﹝pathogenesis﹞】:陽氣內鬱,肺熱脾寒。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:發越陽鬱,清肺溫脾。方用麻黃升麻湯。

湯證分析:本方證與烏梅丸證、乾薑黃芩黃連人參湯證皆為上熱下寒證,但本方證以陽鬱為主,肺熱脾寒為輔,後二證不僅沒有陽氣內鬱,上熱也不是在肺而是在胃,這是它們之間的最大區別。

【醫案選釋】

案1:傷寒誤下

李夢如子,曾二次患喉痰,一次患溏瀉,治之愈。今複患寒熱病,曆十餘日不退,邀余診,切脈未竟,已下利二次。頭痛、腹痛﹝celialgia﹞,骨節痛,喉頭盡白而腐,吐膿樣痰夾血。六脈浮中兩按皆無,重按亦微緩不能辨其至數。口渴需少,小便少,兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方,且不明其病理,連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯,皆不愜意;複擬乾薑黃芩黃連人參湯,終覺不妥;又改擬小柴胡湯加減,以求穩妥。繼因雨阻,寓李宅附近,然沉思不得寐,複訊李父,病人曾出汗幾次?曰:始終無汗。曾服下劑否?曰:曾服瀉鹽三次,而至水瀉頻仍,脈或變陰。餘曰:得之矣,此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動,素有喉痰,是下虛上熱體質。新患太陽傷寒而誤下之,表邪不退,外邪內陷,觸動喉痰舊疾,故喉間白腐,膿血夾並。脾弱濕重之體,複因大下而成水瀉,水走大腸,故小便不利。上焦熱盛,故口渴。表邪未退,故寒熱頭痛,骨節痛各證仍在。熱閉於內,故四肢厥冷。大下之後,氣血奔集於裏,故陽脈沉弱;水液趨於下部,故陰脈亦閉歇。本方組織,有桂枝湯加麻黃,所以解表發汗,有苓、術、乾薑化水利小便,所以止利,用當歸助其行血通脈,用黃芩、知母、石膏以消炎清熱,兼生津液,用升麻解咽喉之毒,用玉竹以祛膿血,用天冬以清利炎膜。明日即服此方。李終疑脈有敗征,恐不勝麻、桂之溫,欲加麗參。餘曰「脈沉弱肢冷是陽郁,非陽虛也。加參轉慮掣消炎解毒之時,不如勿用,經方以不加減為貴也。後果愈。﹝陳亦人.傷寒論譯釋.上海科技出版社,1992年第三版﹞

案2:感冒

高×,男,38歲,農民。患者素有脾虛便溏﹝慢性腸炎﹞,去年10月曾因潮熱盜汗,經拍片診斷為肺結核,今感冒10日,初發燒惡寒,頭痛無汗,後漸有胸悶﹝chest_discomfort﹞咳嗽,痰多色黃。目下:發燒惡寒,頭痛無汗,胸悶﹝chest_discomfort﹞咳嗽,痰稠黃,帶血絲,口渴不欲多飲,咽痛煩躁,腸鳴腹痛﹝celialgia﹞,大便溏薄,舌苔薄白,舌尖稍紅,脈寸浮滑,關尺遲緩,證屬表裏同病,宜表裏同治,用麻黃升麻湯,外可解太陽寒邪,內可清陽明之熱,下可溫太陰之寒,又配有養肺陰之品,實為恰當,便處:麻黃﹞、桂枝、白術、茯苓﹝各8克﹞、知母、黃芩、乾薑、天冬、萎蕤、白芍、炙甘草﹝各6克﹞、升麻、當歸﹝各3克﹞、生石膏20克。水煎服,1劑後,全身漐漐汗出,兩劑後表邪盡解,諸證悉平。再以金水六君子湯善其後。﹝張玉明.麻黃升麻湯證見解及治驗.陝西中醫,1986;﹝10﹞:462﹞

【辨治思路】:案1:辨治思路已經明示,故此不再贅述。案2:似與案1:相同,但詳細辨之,差異頗大。案1:為表邪未退,陽氣內鬱,上熱下寒,案2:為表邪未解,上熱下寒。雖二案均選用麻黃升麻湯治療,但在藥物的劑量上必有不同。案1:雖未詳示,定為重用麻黃、升麻等發越郁陽,而案2:各藥用量差異不大,意在發汗解表,清上溫下。《傷寒論》《金匱要略》中皆有藥同量異而證治不同的方劑,後學者當領會其要旨,舉一反三,擴大應用,不斷創新。上述二案尚有如下提示:一是凡病情複雜者,其致病因素亦多,臨證時應多方考慮;二是無論病情怎樣複雜,關鍵在於準確掌握病機,恰當選方用藥。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據麻黃升麻湯發越郁陽,清上溫下的功用,現代常用於治療腎病型腎炎、肺結核、慢性腸炎、植物神經功能紊亂、老年性口腔炎等,屬陽氣內鬱,寒熱錯雜者。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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