少陰病疑似證:

﹝Syndrome_similar_to_shaoyin_Disease﹞

【學習要求】

掌握四逆散證、吳茱萸湯證。

 少陰病疑似證-四逆散證:

﹝Syndrome_suitable_for_Sini_Power﹞

【原文】

少陰病,四逆,其人或欬,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重①者,四逆散主之。﹝318﹞

四逆散方:

甘草﹝炙﹞、枳實﹝破,水漬,炙乾﹞、柴胡、芍藥

 上四味,各十分②,擣篩,白飲和服方寸匕,日三服。欬者,加五味子、乾薑各五分,並主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子﹝一枚,炮﹞。令坼③;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕內湯中,煮取一升半,分溫再服。

【詞語解釋】

 ①、泄利下重:下利重墜不爽感。

 ②、坼﹝音徹﹞:裂開。

 ③、分:即份。

【原文析義】

本證論述陽鬱厥逆證治。本證只提「四逆」主症,它症皆稱證,知「四逆」是本證辨證指徵。少陰寒化證,陽虛不溫四肢,易見四逆,或稱厥、厥冷,證屬虛寒。而本證的「四逆」是肝鬱氣滯,陽氣內郁不達四肢而致,證屬實屬鬱。證同而病機不同,故特提「四逆」以示虛、實的鑒別。

因本證屬陽氣鬱遏,氣機不暢,故可見諸多或然證。若兼肺寒氣逆,則為咳;心陽不足則為悸;氣化不行,則小便不利;陽虛中寒,則腹中痛;兼中寒氣滯,則泄利下重等等,不一而足。總之,本證病機為陽郁,非陽虛,故治不用回陽救逆的四逆湯而用宣通陽氣、疏達鬱滯的四逆散。

四逆散:由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成。方中柴胡疏肝解郁,透達陽氣;芍藥苦泄破結,通絡止痛;枳實導滯行氣;甘草調和諸藥。使氣機暢,陽氣通,諸症愈。

若咳,加乾薑、五味子溫肺斂氣;心悸﹝palpitation﹞,加桂枝溫壯心陽;小便不利,加茯苓淡滲利濕;腹中痛,加附子溫陽止痛;泄利下重,加薤白通陽行滯。

【辨證提要】

【辨證要點】:四逆,或見腹痛﹝celialgia﹞、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利。

【病機﹝pathogenesis﹞】:肝郁氣滯陽鬱。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:通陽導滯。方用四逆散。

【湯證辨析】:四逆散證和四逆湯證,均見「四逆」一症,方名均以四逆命名,但四逆散證為陽鬱實證;四逆湯證是陽虛寒證;故前者用「散」宣陽導滯,後者用「湯」回陽救逆,一「散」一「湯」形象地提示證治的原則區別。

【疑難點擊】

對本證的「四逆」,古今醫家認識頗多。張路玉認為:四肢為諸陽之本,邪傳至少陰,陷下於裏,而不能交通于陽分,乃至四逆下利。此證雖屬少陰,而實脾胃不和;張令韶認為:凡少陰病四逆,俱屬陽氣虛寒,然亦有陽氣內郁不得外達而四逆者;《醫宗金鑒》認為:熱厥者,三陽傳厥陰合病也,此則少陽厥陰。李中梓認為:此證雖云四逆,必不甚冷,或指頭微溫,或脈不沉微,乃陰中涵陽之證,惟氣不宣通,是以逆冷;陳亦人認為:此證四逆,由肝胃氣滯,氣機不暢,陽郁於裏,不能通達四末所致,是證逆冷,在程度上並不嚴重,且無其他虛寒見證。

【醫案選釋】

案1:傷寒熱結陽鬱致厥

陳××,男,35歲。開始發冷發燒,頭疼身痛,自以為感冒風寒,自服中草藥後,症狀稍減,繼則腹痛﹝celialgia﹞肢厥,嗜臥懶言,症狀逐漸增劇,邀余診治。

診脈微細欲絕,重按有點細數。但欲寐,四肢厥冷至肘膝,大便溏而色青,小便短赤,面赤,當臍腹痛﹝celialgia﹞,陣發性發作,痛劇時滿床打滾,痛停時則閉目僵臥,呼之不應,如欲寐之狀。每小時發作五六次,不欲衣被,也不飲湯水。前醫認為少陰寒證,投真武湯加川椒,服後無變化。餘沉思良久,不敢下藥,又重按病人臍部,見其面色有痛苦狀,問之不答。綜合以上脈症,診為熱邪內陷,熱厥腹痛﹝celialgia﹞。擬四逆散倍芍加蔥:柴胡﹝9克﹞、白芍﹝18克﹞、枳殼﹝9克﹞、甘草﹝4.5克﹞、鮮蔥頭﹝3枚﹞、水煎服。復診:上方服後痛減,脈起肢溫,面轉尿清溏止,小便通。病人自訴臍部仍脹痛,似有一物堵塞,診脈細、重按有力。為熱結在裏。處以大柴胡湯。服後大便通,脹痛如失。﹝高德.傷寒論方醫案選編.湖南科技出版社,1981﹞

發案2:雜病陽熱內鬱

侯××,男,26歲,大隊社員,1974年8月求診。右下腹持續疼痛已四五天。初時滿腹作痛,兩天后疼痛局限於臍部右下方。自述已服過治闌尾炎中藥三劑,方中有當歸、赤芍、公英、雙花、乳香、沒藥等清熱、解毒、活血、行瘀之品,未見療效,疼痛且有繼續加重之勢。細詢病情,知患者惡寒、肢冷,痛處有灼熱感,局部疼痛越重,身冷也越明顯。食慾不振,輕度噁心,心煩,口苦,口乾不欲飲。舌質紅,苔薄黃,脈弦數略沉。

症屬陽熱內鬱,氣機不暢,局部氣血瘀滯,與以四逆散合金鈴子散。【處方】:柴胡﹝9克﹞、白芍﹝12克﹞、枳實﹝9克﹞、元胡﹝9克﹞、川楝子﹝9克﹞、甘草﹝6克﹞、一劑後,右下腹熱痛明顯減輕,身不覺寒,四肢轉溫,噁心止。繼服二劑,諸症消失,追蹤兩年,未見復發。﹝李克紹.傷寒解惑論.山東科技出版社,1978﹞

【辨治思路】:案1:為一典型外感後熱邪內陷形成的陽鬱致厥證,前醫只見其厥冷脈症,未視小便短赤、面赤、腹劇痛拒按等陽鬱氣滯症,投以溫陽之真武湯當然無效。後醫辨治準確,故服一劑四逆散加鮮蔥通陽,症大減,再以清熱結的大柴胡湯而證愈。案2:雖為闌尾炎,但按西醫炎症處理,用藥後未見療效。證屬陽鬱氣滯,兼有血瘀,故以四逆散加元胡、川楝子服3劑後證愈,可見中醫辨證的重要性。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

四逆散主治肝郁氣滯陽鬱證,具有宣陽導滯之功,據臨床報導,本方可治療膽囊炎﹝cholecystitis﹞、膽石症、膽道蛔蟲症、胸膜炎、肋間神經痛、神經性腹脹;急慢性肝炎﹝hepatitis﹞、早期肝硬化﹝cirrhosis﹞;食道痙攣、胃炎、過敏性腸炎、習慣性便秘、腸梗阻、闌尾炎、痢疾;癔病性抽搐、癲疾、神經性官能症、更年期綜合症;小兒疳疾、脫肛﹝proctoptosis﹞;婦女月經不調、經前期緊張症、慢性附件炎、盆腔炎、急性乳腺炎初起、子宮脫垂﹝Procidentia,_uterine_prolapse﹞等證。證屬陽鬱氣滯之病機,皆有良效。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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