經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　太陰病兼變證-太陰腹痛證：

　﹝Taiyin_disease_with_abdominal_pain﹞

【原文】

本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。﹝279﹞

桂枝加芍藥湯方：

桂枝﹝三兩，去皮﹞、芍藥﹝六兩﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、大棗﹝十二枚，擘﹞、生薑﹝三兩，切﹞

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。本云桂枝湯，今加芍藥。

桂枝加大黃湯方：

桂枝﹝三兩，去皮﹞、大黃﹝二兩﹞、芍藥﹝六兩﹞、生薑﹝三兩，切﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、大棗﹝十二枚，擘﹞、

　上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服﹝一升﹞、日三服。

太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。﹝280﹞

【原文析義】

以上二條論太陽病誤下邪陷太陰的證治及脾虛氣弱者當慎用攻伐之品。

　279條言太陽病當用汗法，禁用攻下，今不當下而誤下，故曰「反」。誤下傷脾，脾傷運化失職，氣機壅滯則腹滿；血脈不和，經絡不通則腹痛﹝celialgia﹞，因病位在脾，故曰「屬太陰也」。

　然此雖屬太陰，卻與太陰病本證不同，彼為脾陽不足，寒濕內盛所致，故除見腹滿時痛外，更見食不下，嘔吐，下利等，當用理中湯治療；而本證僅見腹滿時痛，餘症不顯，為脾傷氣滯絡瘀所致，故治以通陽益脾，活絡止痛，方用桂枝加芍藥湯。

「大實痛」是形容腹痛﹝celialgia﹞劇烈，拒按等證情，比「腹滿時痛」為重，可伴便秘之症，乃脾傷氣血瘀滯較甚，不通則痛所致，故在上方基礎上加大黃﹝二兩﹞，增強化瘀通絡導滯之功，名為桂枝加大黃湯。

桂枝加大黃湯即桂枝加芍藥湯再加大黃組成。

　加大黃亦有雙重作用，

　其一因氣血經絡瘀滯較甚，腹滿痛較重，故加大黃增強其活血化瘀，通經活絡之功；

　其二因氣滯不通，亦可導致大便不行，加大黃能導滯通便，邪氣去則絡脈和，其病自癒。

280條曰太陰病，脈弱，這是太陰病的主脈，乃由於脾陽虛弱，鼓動無力所致。若陽虛加重，使脾胃升降失常，脾氣不升，寒濕下注，可出現下利。

　此時即使出現絡脈不和，氣滯血瘀的腹滿時痛或大實痛，當用桂枝加芍藥湯或桂枝加大黃湯時，其大黃、芍藥的用量宜輕，因有脾陽虛弱，若苦寒藥用量過大，更傷脾陽，易生變證，故曰「易動故也」。

　本條是強調應根據病人的體質及脈症來增減藥量，使方藥更適合於病情。

桂枝加芍藥湯是由桂枝湯原方倍用芍藥組成，雖只有一味藥量不同，方義卻有很大差別。

　本方用桂枝配合甘草辛甘化陽，通陽益脾；生薑與大棗合用亦能辛甘合化，補脾和胃；重用芍藥取其雙重作用，一者與甘草配伍，緩急止痛，再者活血和絡，經絡通則滿痛止，故用於腹滿時痛十分恰當。

【辨證提要】

【辨證要點】：

　桂枝加芍藥湯證以腹滿時痛為主症，無食不下、嘔吐、下利等明顯脾陽虛證。

　桂枝加大黃湯證是在上證基礎上腹痛﹝celialgia﹞劇烈，或伴便秘之症。

【病機﹝pathogenesis﹞】：

　桂枝加芍藥湯證為脾傷氣滯絡瘀；桂枝加大黃湯證為脾傷氣滯絡瘀，鬱滯較甚。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：

　桂枝加芍藥湯證為通陽益脾，活絡止痛；桂枝加大黃湯證為通陽益脾，活絡止痛，化瘀導滯。

【疑難點擊】

對於本證的病因、病機、證治歷代認識不一，

　主要焦點有二：一是本證是否兼有表邪不解；二是「大實痛」屬陰實還是陽實。

認為本證不兼表邪的根據是本條為表證誤下後出現了腹滿時痛，病位已去表入陰，故仲景明言「屬太陰也」；況且桂枝湯加芍藥後，重用芍藥﹝六兩﹞，服藥後又不溫覆啜粥，顯無解表之力，此說見於李克紹《傷寒論語釋》、五版教材《傷寒論講義》、自考教材《傷寒論》等。認為本證兼有表證的理由，一是本證由太陽病誤下而成，二是兩方皆為桂枝湯加味，此說見於柯韻伯《傷寒來蘇集》、方有執《傷寒論條辨》、南京中醫學院傷寒教研組《傷寒論譯釋》等。

關於「大實痛」，

　王慶國主編的自考教材《傷寒論》認為：「本證的‘大實痛’是脾實，不是胃實；是血分之邪實，不是氣分之邪實。」

　李培生主編的《傷寒論講義》認為「陰實之說比較合理。」但亦有醫家力主陽實之說，

　如柯韻伯《傷寒來蘇集•桂枝加大黃湯》條下云：「大實痛是太陽轉屬陽明而胃實。」

　郭子光《傷寒論湯證新編》認為桂枝加大黃湯證屬於太陽陽明並病。

【醫案選釋】

案1：外感風寒，表裏同病

於XX，男，50歲。1981年9月29日初診。三天來感冒發燒38.3～38.40C，身冷有汗，惡寒後則身熱，雖經服用感冒沖劑、銀翹解毒丸、複方阿斯匹林等，仍不癒，大便已二日未排，腹部脹滿，查其舌苔薄黃，脈仍浮緊，隨取桂枝加大黃湯加味：桂枝﹝10克﹞、白芍﹝12克﹞、甘草﹝6克﹞、生薑﹝10克﹞、大棗4枚，酒大黃﹝9克﹞、麻黃﹝10克﹞、杏仁﹝10克﹞。1981年12月10日來治胃痛時云：上藥服1劑後，汗出排便，熱退身爽，服2劑諸症消失而癒。﹝王占璽.張仲景藥法研究.科學技術文獻出版社，1984年﹞

案2：蕁麻疹﹝measles﹞

蘇XX，女，32歲。患蕁麻疹﹝measles﹞已達5年之久。開始時每年發05、六次，後來逐年加劇，今年起愈發愈頻，竟至沒有間歇。曾大量注射過葡萄糖酸鈣，內服苯海拉明及驅風、治血之中藥多劑，均歸無效。

　【現症】：遍身大小不等的疙瘩，抓癢無度，此起彼伏，日夜無寧靜之時。在發作劇烈時，特別怕冷，身必重裘，大便一直兩天一次，且燥結難下，腹微痛。【處方】：桂枝﹝9克﹞、芍藥﹝9克﹞、甘草﹝3克﹞，生薑﹝9克﹞、大棗﹝3枚﹞、大黃﹝9克﹞、全瓜蔞﹝12克﹞、麻仁﹝12克﹞。服上藥後約3小時，身癢漸止，疙瘩逐漸隱沒，周身微汗，大便暢通，症狀全部消失，迄今已半月餘，未再發過。[顧介山.桂枝加大黃湯治癒頑固性蕁麻疹﹝measles﹞，江蘇中醫1985；﹝2﹞：24]

【辨證思路】：桂枝加大黃湯證有醫家認為是表證不解，裏氣壅滯，

　案1：

　符合此病機，本證除惡寒發燒，身冷有汗，脈浮緊等症外，關鍵伴有腹部脹滿，大便二日不行，說明除表證外，尚伴有氣滯絡瘀，腹氣壅滯病機，故除用桂枝湯加麻黃、杏仁調和營衛、解表發汗外，重在加大黃活血通絡導滯。

　案2：

　為桂枝加大黃湯的變治法，頑固性蕁麻疹﹝measles﹞雖為皮膚科﹝Dermatoloty﹞疾病，但患者除瘙癢起疙瘩外，重在特別怕冷，大便二日1行，且燥結難下，腹痛﹝celialgia﹞，此當屬脾陽不足，氣滯絡瘀，經氣壅滯所致，符合桂枝加大黃湯證之病機，故用之效果顯著。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據近年臨床報導，桂枝加芍藥湯多用於治療胃脘疼痛、慢性痢疾、結腸激惹綜合症等屬脾傷氣滯絡瘀者。桂枝加大黃湯多用於治療慢性結腸炎﹝carcinoma_of_colon﹞、感冒腹痛﹝celialgia﹞、疹出不順腹痛﹝celialgia﹞、痢疾腹痛﹝celialgia﹞等脾傷氣滯絡瘀較重，伴腹痛﹝celialgia﹞甚，或便秘者。

據現代藥理研究，桂枝加芍藥湯具有抗炎、解熱、發汗、止痛、解痙等作用；桂枝加大黃湯除上述作用外，還有瀉下作用。

【復習思考】

01、桂枝加芍藥湯與桂枝加大黃湯如何區別使用？

02、你對「大實痛」是如何認識的？