經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　少陽病本證：

﹝Major_syndrome_of_shaoyang_disease﹞

　小柴胡湯證：﹝Syndrome_suitable_for_Bupleuri_Decoction_for_regulating_shaoyang﹞

【學習要求】

掌握小柴胡湯證；熟悉小柴胡湯禁例。

【原文】

傷寒五六日中風，往來寒熱①，胸脇苦滿②，嘿嘿③不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脇下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。﹝96﹞

小柴胡湯方：

柴胡﹝半斤﹞、黃芩﹝三兩﹞、人參﹝三兩﹞、半夏﹝半斤﹞、洗﹞、甘草﹝，炙﹞、生薑﹝各三兩，切﹞、大棗﹝十二枚，擘﹞、

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服﹝一升﹞、日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥﹝三兩﹞；若脇下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝﹝三兩﹞、溫覆微汗愈；若欬者，去人參、大棗、生薑，加五味子﹝半升﹞、乾薑﹝二兩﹞、。

【詞語解釋】

　①、往來寒熱：即惡寒與發燒交替出現。

　②、胸脅苦滿：苦作動詞用，即病人苦於胸脅滿悶不適。

　③、嘿嘿﹝音默﹞：嘿嘿，形容詞，即表情沉默，不欲言語。

【原文析義】：

本條原文主要論述小柴胡湯證的主證、病機、藥物組成與加減法。太陽病傷寒或中風，約過了五六日之後，出現往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等症，這說明太陽表證已罷，邪入少陽。少陽位於太陽陽明之間，太陽為表，陽明為裏，故少陽稱半表半裏。因少陽受邪，樞機不利，正邪分爭，進退於表裏之間，正勝則發燒，邪勝則惡寒，邪正交爭，互有勝負，呈現寒去熱來，寒熱交替，休作有時，故稱謂往來寒熱。往來寒熱是少陽病主要熱型，也是少陽病主症之一，它既不同於太陽病發燒惡寒同時並見；也不同于陽明病發燒，不惡寒，反惡熱；並且也與瘧疾發作時寒熱交替，發有定時有別，此種熱型為少陽病所獨有。足少陽之脈，下胸中，貫膈，絡肝屬膽，循脅裏。邪犯少陽，經氣不利，故見胸脅苦滿。肝膽氣鬱，疏泄失職，故神情默默而寡言。膽熱內鬱，影響脾胃，脾失健運則不欲飲食。膽火內鬱，上擾心神則心煩。膽熱犯胃，胃失和降則喜嘔。以上四症充分反映少陽病，膽熱內鬱，樞機不利，脾胃失和的病理特點，治當和解少陽，暢達氣機，使邪去病解，方用小柴胡湯。

少陽手足兩經，絡屬膽與三焦，少陽之位，在表裏之間，邪犯少陽，膽火內郁，三焦不利，內外失和，故其病變可及表裏內外，上下三焦。加之邪正交爭，互有勝負，故少陽病勢不定，變化多端，因此，少陽病多見或然之症。如邪鬱胸脅，未犯胃腑，則胸中煩而不嘔；邪熱傷津則口渴；少陽膽腑氣鬱較甚，經氣鬱結較重則脅下痞硬；邪犯少陽，三焦不利，氣化失職，水氣內停，水停心下則心下悸；水停下焦則小便不利；表邪未解，津液未傷則不渴，身有微熱；寒飲犯肺，肺氣上逆則咳。以上諸症，雖症狀各異，但總的病機仍是膽熱內鬱，樞機不利，脾胃失和，故仍當以小柴胡湯加減化裁治之。

小柴胡湯為和解少陽之主方。方中柴胡氣質輕清，味苦微寒，可疏解少陽；黃芩苦寒，氣味較重，清泄邪熱，可使少陽膽腑邪熱內消。柴芩合用，外透內泄，可以疏解少陽半表半裏之邪。按柴胡、黃芩劑量分析，柴胡重於黃芩，其外透之力強於內泄之功。半夏、生薑調和胃氣，降逆止嘔。人參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。方中既有柴芩苦寒清降；又有薑夏辛開散邪，複有參棗草之甘補調中。藥共七味，相輔相成，寒溫並用，升降協調，攻補兼施，有疏利三焦，調達上下，宣通內外，和暢氣機之作用，故為和解之良方。

本方用去滓再煎之法，乃因方中藥性有寒溫之差，味有苦、辛、甘之異，功用又有祛邪扶正之別，去滓再煎可使諸藥氣味醇和，有利於透邪外達，而無斂邪之弊，正如徐靈胎云「再煎則藥性和合，能使經氣相融，不復往來出入。」

由於少陽病勢不定，變化多端，故出現許多或然之證，故仲景設小柴胡湯加減法，示人臨證宜加減化裁，辨證用藥。如胸中煩而不嘔，是邪氣擾心，胃氣尚和，故去甘壅之人參以免留邪；不嘔去半夏、加瓜蔞以清心除煩；如渴是邪熱傷津，故去溫燥之半夏，加重人參用量以益氣生津，並伍用天花粉清熱生津；如腹中痛是土被木乘，脾絡失和，故去黃芩之苦寒，加芍藥於土中瀉木，和絡緩急以止痛；如脅下痞硬，是邪氣郁遏少陽較甚，去大棗甘能壅滿，加牡蠣軟堅散結，消滯除痞；如心下悸，小便不利，是三焦決瀆失職，水飲內停，以水飲得冷則停，得淡則利，故去苦寒之黃芩，加淡滲之茯苓；如不渴，外有微熱，是太陽表邪未除，無裏熱傷津之象，去人參壅補，加桂枝以解外；如咳者，屬寒飲犯肺，去人參、大棗甘溫壅氣，生薑辛溫之品，加乾薑溫中化飲，加五味子斂肺止咳。

【辨證提要】

【辨證要點】：往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽乾、目眩﹝Dizzy﹞、脈弦。

【病機﹝pathogenesis﹞】：邪犯少陽，膽火內鬱，樞機不利。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：和解少陽，調達樞機。方用小柴胡湯。

【疑難點擊】

歷代醫家對本證病位在少陽，為半表半裏之證，皆能認同。惟對往來寒熱一症發病機理認識有別。成無己認為邪出於表則寒，邪入於裏則熱。方有執認為邪入並于陰則寒，邪出並于陽則熱。李培生認為正邪分爭，正勝則熱，邪勝則寒。

關於小柴胡湯是否為少陽病主方問題亦有爭議。王琦認為長期以來，小柴胡湯被當作治療少陽病主方，而忽視甚至否認它對治療太陽、陽明、厥陰等病的作用，這與原著精神相背離。章虛谷認為小柴胡湯升清降濁，通調經府，是和其表裏以轉樞機，故為少陽之主方。近代醫家多從此說，如：李培生認為本方寒熱並用，攻補兼施，升降協調，有和解少陽，疏利三焦，調達氣機，宣通內外，運轉樞機之效，故為少陽主方。陳亦人認為少陽的病機，主要是樞機不利，所以和解樞機，是治少陽病的主要方法，亦稱和法，代表方為小柴胡湯。

【醫案選釋】

案1：外感發燒﹝病毒性感冒﹞

趙××，男，28歲，為住院患者。患病毒性感冒，發高燒持續不退，體溫39.6℃，並與惡寒交替出現，類似瘧證，特邀劉老會診。經仔細詢問，夜晚發燒更甚，身疼痛無汗，頭痛，眩暈﹝Vertigo﹞，口苦，咽乾口渴，嘔惡不欲食，胸脅滿悶，視其舌紅而苔黃，切脈則弦數。劉老辨為，邪客少陽之半表半裏，正拒邪入則發燒，邪進正退則惡寒，正邪分爭所以往來寒熱而如瘧。然口渴苔黃反映少陽與陽明並病。當和解少陽，兼清陽明之熱。柴胡﹝16克﹞、半夏﹝14克﹞、黨參﹝6克﹞、炙甘草﹝6克﹞、黃芩﹝10克﹞、生薑8g，大棗﹝7枚﹞、桔梗﹝10克﹞、枳殼﹝10克﹞、連翹﹝10克﹞、生石膏﹝30克﹞、板藍根﹝16克﹞、玄參14g。服藥3劑，汗出熱退，體溫降至38℃，又服2劑，寒熱不發，脈靜身涼而病癒。﹝呂志傑，等.仲景方藥古今應用.中醫古籍出版社，2000，563﹞

案2：複視

李某，男，30歲。患溫病發高熱，後遺雙目複視，用過不少中西藥治療無效，內科醫生曾懷疑過是腦部疾患，患者非常焦慮。就診時除複視外，尚有頭暈﹝dizziness﹞、口乾、耳鳴﹝tinnitus﹞等證，脈數無苔。考慮是邪熱久羈于少陽之經，損傷其陰液，肝膽之火薰蒸于眼目，而產生複視，試給與小柴胡湯加減二劑。處方柴胡﹝12克﹞、黃芩、黨參、甘草、元參、麥冬﹝各15克﹞、半夏﹝6克﹞、生薑10片，棗5枚，杭菊花﹝30克﹞。服2劑後目中所見，兩物的距離有明顯的縮短，守方共6劑，複視痊癒。﹝趙明銳編著.經方發揮.山西人民出版社，1982：18﹞。

辨證思路：

案1：

寒熱往來為邪在少陽，更見口苦、咽乾、眩暈﹝Vertigo﹞、胸脅滿悶、嘔惡不欲食等證，則斷為少陽病無疑，但見身痛、無汗、口渴、舌紅而苔黃，為邪熱壅盛氣機不利，損傷津液，故治以和解少陽，斡旋氣機為主，兼以清解氣分熱毒，方用小柴胡湯加減，服之則使少陽和暢，三焦疏利，內外宣通，使邪熱隨汗出而解。

案2：

病人因熱病之後，餘熱未清，邪滯肝膽，膽火上炎，上犯於目，邪熱傷津，目失所養，而見複視，故治宜清解少陽，泄膽經之熱，佐以滋陰生津，則熱除津複，目得潤澤則複視自癒。兩案雖症狀不同，然病機均為邪犯少陽，膽熱內鬱，樞機不利為主，故投以小柴胡湯加減化裁，使三焦通暢，氣機宣達，邪熱得去，津液得複，病自然得解。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

因本方有和解少陽，疏利三焦，調達氣機，宣通內外，運轉樞機之效。所以臨床應用極為廣泛，應用於臨床各科多系統疾病，只要病理機制符合膽熱內鬱，樞機不利者，皆能獲效。如應用於消化系統：急慢性胃炎﹝chronic_gastritis﹞、肝炎﹝hepatitis﹞、膽石症、胰腺炎等疾病；呼吸系統﹝respiratory_system﹞：支氣管炎﹝Bronchitis﹞、肺炎﹝pneumonia﹞、哮喘等病症；循環系統﹝Circulatory_system﹞：病毒性心肌炎﹝viral_myocarditis,VMC﹞、冠心病﹝Coronary_Artery_Disease,CHD﹞、肺心病、風濕性心臟病﹝rheumatic_heart_disease,RHD﹞等疾病；神經系統：神經官能症﹝neurosis﹞、梅尼埃綜合症、癲癇、坐骨神經痛、頑固性失眠等病症；泌尿系統﹝urological_system﹞：慢性腎炎﹝chronic_nephritis﹞、腎盂腎炎、腎病綜合症﹝syndrome_nephrotique﹞、尿路感染、尿毒症﹝Uremia﹞等疾病；內分泌系統：甲亢、糖尿病等疾病。尚可用血液系統、免疫系統疾病及防治腫瘤等。

有關小柴胡湯的實驗研究較為廣泛，尤以日本漢方醫學研究者成就顯著。其藥理作用如下：

﹝01﹞、肝臟保護作用：本方對多種化學物質或藥物所致的肝損傷有減輕或預防效應。

﹝02﹞、免疫調節作用：小柴胡湯的多種生藥成分在調控免疫反應方面具有多種複雜的

機理，其中以對免疫抑制狀態最為有效，但也能改善亢進模型。說明本方具有免疫調節劑或生物反應調節物的特點。

﹝03﹞、內分泌調節作用：小柴胡湯對丘腦—垂體—腎上腺系統有顯著調節作用。這種

雙向調節作用，仍以對內源性激素在體內廣泛的生理效應起促進性調控作用為主。而這種調控環節，是通過中樞神經系統，促進腎上腺的體液性調節而抑制其神經性調節。

﹝04﹞、抗炎作用：小柴胡湯抗炎作用機理具有雙重性，即激素樣和非激素樣兩個方面。

實驗表明，本方不僅通過促進垂體—腎上腺皮質激素功能，增強糖皮質激素的分泌及與糖皮質激素受體的結合，發揮間接的抗炎作用，也可能直接作用於炎症細胞，抑制花生四烯酸的級聯過程。

﹝05﹞、抗腫瘤作用：本方抗腫瘤效應已被臨床所證實，而其機理較為複雜，普遍認為

與其免疫調節機制直接相關，其作用環節是多方面的。

﹝06﹞、其他作用：小柴胡湯能使奧狄氏括約肌收縮增強；抑制動脈硬化的發生；改善

耐糖功能；有明顯的促進血小板恢復作用等多種藥理作用。

【原文】

血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脇下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。﹝97﹞

【原文析義】

本條與上條相互發揮，上條詳述小柴胡湯證之證候，本條著重闡述其病因病機及轉屬陽明之證治。可分四段來理解：

自「血弱氣盡」至「結於脅下」為第一段，主要解析胸脅苦滿及邪犯少陽的病因病機。所謂「血弱氣盡，腠理開」是言氣血虛弱之人，營衛失和，衛氣不固，腠理疏鬆，邪氣乘虛侵入，與正氣相搏結於脅下。脅下為少陽經循行部位，邪犯少陽，樞機不利，故見胸脅苦滿。

自「正邪分爭」至「嘿嘿不欲飲食」為第二段，解析往來寒熱，嘿嘿不欲飲食的病機。少陽屬半表半裏之位，邪入少陽，邪正處於相持局面，邪正交爭，正勝則熱，邪勝則寒，互有勝負，相爭不已，故見往來寒熱，休作有時；又因膽熱內鬱，疏泄不利，故見嘿嘿不欲飲食。

自「臟腑相連」至「小柴胡湯主之」為第三段，解析少陽病腹痛﹝celialgia﹞，脅下痛，嘔吐的機理及少陽病的治法。肝膽相連，脾胃相關，少陽受邪，脾胃多受影響。邪滯經脈則脅下痛；膽熱內鬱，疏泄失職，氣滯於脾則腹痛﹝celialgia﹞；膽熱犯胃，胃氣上逆則嘔逆。從部位而言，膽與兩脅部位較高，邪從少陽而來，故云邪高，腹痛﹝celialgia﹞部位偏下，故稱痛下。無論是往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，還是嘔逆，脅腹疼痛，總由邪結少陽所致，治宜和解，方用小柴胡湯。

自「服柴胡湯已」至「以法治之」為第四段，主言轉屬陽明的證治。病在少陽，用小柴胡湯應和解祛邪而病癒；若服後反見渴甚者，乃平素胃陽素旺之人，邪氣深入，化燥傷津，邪入陽明，病已傳變，當審證察因，對症治療，大法只在清下之中明矣！

【原文】

本太陽病不解，轉入少陽者，脇下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下。脈沉緊者，與小柴胡湯。﹝266﹞

【原文析義】

本條主述太陽轉入少陽的脈證【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】。「本太陽病不解。」非太陽病仍在而不解，而是邪入少陽，疾病未能痊癒。本條首揭此句，是言少陽病既有本經受邪而發者，也有太陽傳入者。脅下硬滿即胸脅苦滿之甚，由少陽受邪，經氣不利所致；乾嘔不能食與心煩喜嘔，默默不欲飲食同義，由膽熱內鬱，木橫克土，疏泄失職所致；往來寒熱是典型的少陽熱象，乃正邪交爭所致。尚未吐下，自是未經誤治，正氣未傷，故無邪陷三陰之勢。脈沉緊，是病已去表而轉入少陽之象。邪離太陽之表，則其脈不浮，相對之下，亦可謂之沉。緊，非少陽主脈，然弦之甚者，類似緊，故合稱沉緊，此言脈象變化，而測知邪去太陽，而轉少陽。脈證合參，是病在少陽無疑。病屬少陽，當和解樞機，故與小柴胡湯。

【原文】

傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振①，卻復發燒汗出而解。﹝101﹞

【詞語解釋】

　①、蒸蒸而振：蒸蒸，內熱貌，氣從內達，邪從外出，而周身振栗顫抖，即寒戰高熱。

【原文析義】

此條論柴胡湯的使用方法及誤下後服柴胡湯的機轉。可分二段理解。

自「傷寒中風」至「不必悉具」為第一段，主言柴胡湯使用方法。不論傷寒、中風，只要見到邪犯少陽的一部分主證，即可應用小柴胡湯，不必主證悉備，以免貽誤病情。文中「有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。」所謂一證，當指少陽主證之一而言，即口苦、咽乾、目眩﹝Dizzy﹞、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔之證。而不必悉具，更強調少陽病臨床證候表現非常複雜，所有主證未必全見，故臨證之時，宜察證審因，詳加辨析，雖見部分主證，但反映少陽樞機不利，膽火上炎的病機特點，確認為少陽病，即可應用和解之法，投以小柴胡湯治療。此明確指出，小柴胡湯靈活運用的具體方法。

自「凡柴胡湯病證而下之」至「卻復發燒汗出而解」為第二段，論誤下後，複服柴胡湯的機轉。凡柴胡證，當用和解之法，不可攻下，誤用下法，當屬誤治，易使邪氣內陷，產生變證；但亦有下之後柴胡證仍在者，則知邪氣未陷，仍可再用柴胡湯。但誤下之後正氣受損，抗邪無力，服湯後，正氣得藥力之助與邪抗爭，正邪交爭較為劇烈，必見蒸蒸發燒，周身振抖，乃至正勝邪卻之時，遂發燒汗出而解。此種病解的機轉過程，後世稱為戰汗。

【疑難點擊】

關於「但見一證」所指何證，注家多有分歧。如以成無己為代表認為指或然症；以程郊倩為代表的認為指口苦、咽乾、目眩﹝Dizzy﹞三症之一；以惲鐵憔為代表的認為指往來寒熱一症；以劉棟為代表的認為指往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食，心煩喜嘔四大症之一；以錢天來為代表的認為指往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽乾，目眩﹝Dizzy﹞中，但見一證便是。李培生、劉渡舟亦同此說。

【原文】

傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脇下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。﹝99﹞

【原文析義】

本條論三陽證見，治從少陽之法。傷寒四五日，身熱，惡風乃邪鬱太陽之表；脅下滿為邪犯少陽，樞機不利；手足溫而渴為陽明熱盛達於四末，耗傷津液所致。頸項強為三陽兼有之證。因是太陽之脈循頭下項行身之後；足陽明之脈下頸而行人身之前；足少陽之脈從耳後，下頸行人身之側。合而言之，則頸項強屬三陽。故三陽證見，邪氣由表入裏，表邪已微，裏熱未盛，邪郁少陽，汗吐下三法皆非所宜，治從少陽，法宜和解，主用小柴胡湯。使樞機運轉，上下宣通，內外暢達，則三陽之邪，均可得解。但在運用小柴胡湯時，應根據表裏輕重，詳細分析，參照少陽病或然證之治法，適當加減，靈活運用。

【原文】

傷寒，陽脈濇，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。﹝100﹞

【原文析義】

本條論少陽兼裏虛寒證，治用先補後和之法。其陰陽，以浮沉言，即脈浮取之則澀而不流利，沉取之又弦而不和緩。浮取而澀，是脾胃虛弱，氣血不足；沉取而弦，是邪入少陽，木鬱乘土之象。因邪郁少陽，脾氣虛弱，氣血俱虧，加之木邪乘土，筋脈失養，應見腹中拘急疼痛症狀。此為少陽兼裏虛證，治宜辨其標本緩急，分步進行。因脾胃虛弱，氣血不足之人，若先投小柴胡湯，則更傷中氣，而引邪深入。宜先補本虛，投以小建中湯，調和氣血，建運中州，緩急止痛，扶正祛邪，是補土禦木之法；若服湯後，脈弦不解，痛猶未止者，知少陽之邪未除，可投以小柴胡湯，和解少陽，運轉樞機，使邪去痛止，為泄木和中之法。

本條之腹痛﹝celialgia﹞與96條或然證腹痛﹝celialgia﹞，雖同屬少陽病，木邪乘土之證，但96條腹痛﹝celialgia﹞，以膽木內鬱，橫逆犯及脾胃，乃少陽為主，脾虛次之，故以小柴胡湯去黃芩，加芍藥，和解少陽兼以和絡止痛；本條腹痛﹝celialgia﹞，以中虛為主，少陽之邪次之，故先宜小建中湯，溫中補虛，固其根本，再投以小柴胡湯，和解少陽治其標。從而看出二者證雖相近，而【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】有異，顯示仲景辨證論治之精細之處。

【原文】

陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脇滿不去者，與小柴胡湯。﹝229﹞

【原文析義】

本條論陽明病柴胡證未去的治法。雖謂陽明，實則少陽病未解。凡陽明病發潮熱，多為腑實已成之徵，除潮熱之外，當有腹滿硬痛，大便硬結等證。且邪入陽明，化燥成實，傷津耗液，多見小便數，大便當硬。今雖見潮熱，但無腹滿硬痛，煩躁譫語之證，且大便溏泄，小便自調，是病及陽明，燥熱未實，陽明腑證並未形成，再結合胸脅滿不去，知少陽主證未解。邪在少陽半表半裏之位，當從少陽論治，宜用小柴胡湯。

本條從病機而論，是少陽陽明同病，以少陽為主，不宜汗下，故以和解之法。若陽明燥結較甚，亦可和解兼以通下，取大柴胡湯之意靈活運用。

【原文】

陽明病，脇下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。﹝230﹞

【原文析義】

本條論陽明病柴胡證未罷的治法及小柴胡湯的作用機理。可分二段理解。

自「陽明病」至「可與小柴胡湯」為第一段，論陽明兼少陽的辨證論治。陽明病，不大便，若伴有腹滿硬痛，潮熱譫語等，則為陽明腑實證已成。今雖不大便，然硬滿不在腹，而在脅下，舌苔不黃不燥，而為白色，知陽明腑實證未成，燥熱尚輕，可見不大便，乃邪氣壅滯，三焦不利，津液不布，胃腸失潤所致。況且脅下硬滿為邪在少陽，經氣不利；嘔又為膽熱內鬱，橫逆犯胃，胃失和降所致；舌上白苔為熱入未深，邪在半表半裏之位。總之，脅下硬滿而嘔、舌上白苔，皆為少陽經病，雖不大便，不可攻下，故治從少陽，可與小柴胡湯加減化裁。

自「上焦得通」至「濈然汗出而解」為第二段，論小柴胡湯的作用機理。小柴胡湯為和解之劑，有疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機的作用。如上焦氣機宣通，則脅下硬滿可去；津液布達，胃腸得以潤澤，則大便自調；胃氣和降，則嘔逆自除。乃三焦通暢，營衛津液，運行無阻，則身濈然汗出而解。

【原文】

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脈細者，此為陽微結①，必有表，復有裏也。脈沉，亦在裏也，汗出為陽微，假令純陰結②，不得復有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。﹝148﹞

【詞語解釋】

　①、陽微結：因熱結於裏而大便秘結﹝obstipation﹞，叫做「陽結」，熱結的程度輕，叫做「陽微結」。

　②、純陰結：因脾腎陽虛，陰寒凝結，溫運無力所致的大便秘結﹝obstipation﹞，叫做「陰結」。沒有兼夾證的陰結，叫做「純陰結」。

【原文析義】

本條辨陽微結的脈證治法及與純陰結的鑒別。可分三段理解。

自「傷寒五六日」至「必有表，複有裏也」為第一段，論陽微結的脈證。傷寒五六日，頭汗出，為陽郁於裏，不得宣發，但蒸於上所致；微惡寒，是表證尚在，不言發燒，當是省文；手足冷是陽郁于裏不達於四末；脈細﹝結合前後文當為脈沉緊而細﹞，是陽郁於裏，脈道滯塞所致；心下滿，口不欲食，大便硬是邪結胸脅，熱郁於裏，氣機不利，津液不下，胃氣失和所致。較之陽明裏實燥結之證，熱結尚淺，且表證未解，故稱陽微結。本證既有微惡寒發燒之表證；又有心下滿，口不欲食，大便硬等裏證。故云；必有表，複有裏也。

自「脈沉亦在裏也」至「故知非少陰也」為第二段。論述陽微結與純陰結的鑒別要點。因陽微結有脈細﹝實為沉緊﹞、手足冷、微惡寒等證類似少陰病純陰結，故應加以鑒別。第一，少陰病不得有外證，因少陰病是臟氣衰微，陰寒內盛的裏虛寒證，邪入於裏，外無表證；而陽微結則是既有表證，複有裏證，所謂「半在裏半在外也」。第二，少陰病陰寒內盛，不得有汗﹝雖有亡陽而見汗出者，但必伴有虛陽外越之危重證候﹞，本條陽微結是陽熱內鬱，不得外越，薰蒸於上而見頭汗出。所以根據上述兩點，雖脈亦見沉緊，不得認為是少陰病：

自「可與小柴胡湯」至「得屎而解」為第三段，論陽微結的治法。因本證半在裏半在外，陽邪微結，樞機不利所致，故宜用小柴胡湯，和解樞機，宣通內外，既能透達在外之表邪，又能清解在裏之鬱熱，尚可調和胃氣以通大便。使鬱熱得泄，則表裏之證隨之而解。假若裏氣未和，大便尚未通暢者，自當微通其便，得屎而解。