濕熱發黃-小柴胡湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Bupleuri_Decoction_for_Regulating_shaoyang﹞

【原文】

陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脇下及心痛,久按之氣不通,鼻乾不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。﹝231﹞

脈但浮,無餘證者,與麻黃湯。若不尿,腹滿加噦者,不治。﹝232﹞

【原文析義】

231條主要論述可用小柴胡湯治療的發黃證。「陽明中風」,即陽明經表感受風邪,「脈弦浮大」,揭示少陽陽明兩經同受邪擾。「短氣、腹都滿」,是邪熱閉鬱,氣機不暢之象。少陽經脈布於人體兩側,少陽受邪,經氣不暢,可見「脅下及心痛」,「久按之氣不通」說明少陽經邪熱壅聚不散。陽明經脈挾鼻而行,邪熱閉郁陽明經脈,則見「鼻乾」。足陽明胃經行於耳前;足少陽膽經之脈抵頭循頭角,下耳後,陽明少陽兩經受邪則見「耳前後腫」。以上諸證,皆為陽明少陽兩經受邪,邪熱內鬱之象。少陽三焦氣機不暢,水道不調,導致水濕內停,水濕與熱互結,濕熱鬱阻,則一身及面目悉黃。濕性粘膩重濁,濕熱壅滯,阻遏氣機,故病人嗜臥;濕熱相合,熱既不得外越,濕又不能下泄,則證見「不得汗,小便難」。此證雖有潮熱,但不見大便難、腹痛﹝celialgia﹞拒按,則知陽明經表之熱並未盡歸於腑而成陽明腑實證。「時時噦」為少陽樞機不利,胃氣不降,陽明鬱熱之候。本條脈證複雜,合而觀之,為陽明少陽同受邪擾而經腑同病,以邪熱壅滯經脈為重,所以用針刺法,以疏通經脈、排泄濁熱。由於邪氣盛,病情重,故針刺後,也只是脈證少平而外邪仍不解,此即所謂「刺之小差,外不解」。

「外不解」既指「脅下及心痛」的少陽經證仍在,也言潮熱,鼻乾不得汗等陽明經表之證未解。若病過十日,脈續浮,即弦浮大之脈象未變,說明病程雖長,邪仍在兩陽之經表,故治療可與小柴胡湯和解。

本證為陽明,少陽兩經同病而又有濕熱發黃,治用小柴胡湯原因有三:

 一是少陽有三禁,即禁汗、吐、下;

 二是小柴胡湯可以和解半表半裏,少陽樞機利,則表裏之邪熱皆除;

 三是本證以少陽脈證為主,由於少陽樞機不利,三焦不暢,肝膽疏泄失常,而發黃疸﹝green_jaundice﹞,故治從少陽,用小柴胡湯疏利肝膽,通暢三焦,清利濕熱,誠如《金匱要略•黃疸﹝green_jaundice﹞病脈證並治》所載:「諸黃,腹痛﹝celialgia﹞而嘔者,宜柴胡湯。」「宜」、「與」者,視具體病情,靈活化裁、斟酌之意。

232條承231條而來,「脈但浮」,是指脈由原來的弦浮大變為單純的浮脈。「無餘證」指少陽、陽明證不明顯,而以太陽表證為主,便可用麻黃湯解表散邪。若見小便閉,腹滿加噦,則證情危重,是胃氣衰敗,邪閉氣阻之證,邪實正虛,故屬難治。

【辨證提要】

【辨證要點】:目黃,身黃,黃色鮮明,無汗,小便不利,脅下脹痛,嘔惡,發燒微惡寒,或往來寒熱。

【病機﹝pathogenesis﹞】:濕熱內蘊,肝失疏泄,膽胃不和,正氣略虛。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:疏利肝膽,清熱祛濕,調和肝脾。方用小柴胡湯。

【湯證辨析】:用小柴胡湯治療的發黃證,雖屬濕熱為患,但病邪不盛,正氣略有不足,以肝膽失疏,肝脾不和,膽胃不和以及三焦氣機不利為突出表現。不同于用茵陳蒿湯治療的發黃證,後者邪盛而正不虛,以濕熱蘊結,薰蒸肝膽,兼腑氣壅滯為主,三焦氣阻程度較重。

【疑難點擊】

231條「刺之小差」,《傷寒來蘇集•傷寒論注•陽明脈證》云:「刺之,是刺足陽明,隨其實而瀉之。」

231條「脈續浮」之「浮」字,《醫宗金鑒》認為當是「弦」字,故可用小柴胡湯治療,否則232條脈浮與之同,則不可用麻黃湯治療。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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