經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　陽明病變證：

﹝Deteriorated_Syndrome_Of_Yangming_Disease﹞

一、發黃證：﹝Jaundice﹞

【學習要求】

掌握濕熱發黃證；熟悉寒濕發黃證；瞭解火劫發黃證和小柴胡湯證。

﹝一﹞、濕熱發黃證：

﹝Jaundice_due_to_wetness-heat_evil﹞

01、發黃證-濕熱發黃-茵陳蒿湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Artemisiae_Scopariae_Decoction﹞

【原文】

陽明病，發燒汗出者，此為熱越①，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿②者，此為瘀熱③在裏，身必發黃，茵蔯蒿湯主之。﹝236﹞

茵蔯蒿湯方：

茵蔯蒿﹝六兩﹞、梔子﹝十﹝四枚﹞、擘﹞、大黃﹝二兩﹞、去皮﹞、

　上三味，以水一斗二升，先煮茵蔯減六升，內二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵蔯蒿湯主之。﹝260﹞

陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。﹝199﹞

【詞語解釋】

　①、熱越：熱邪向外發洩。

　②、水漿：泛指飲料，如水、果汁、蔗漿之類。

　③、瘀熱：指邪熱鬱滯。

【原文析義】

此3條論述茵陳蒿湯證的病機、臨床表現與【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】。

236條所言陽明病發燒汗出，是熱邪向外發洩，同時水濕亦得到祛除，濕熱不能相結，故不能發黃。若發燒僅伴有頭汗出，而頸部以下周身無汗，又見小便不利，則熱和濕邪均不能宣洩外達而蘊結於裏。濕熱薰蒸，故見頭汗出。濕熱郁滯於裏，致三焦氣化失司，使無汗或汗出不暢，小便不利等症更為加劇，兩者互為因果，最終導致發黃。濕熱交阻，氣化不利，津液不布，且熱傷津液，可見渴引水漿。濕熱蘊結中焦，氣機阻滯可見腹滿，心中懊憹，如260條、199條所述證候。中焦濕熱蘊結，薰蒸肝膽，膽熱液泄，故致發黃，症見目黃、身黃、小便黃，黃色鮮明如橘子色。

茵陳蒿湯證是陽明濕熱發黃的代表方證，濕熱蘊結，並兼有腑氣壅滯，治當清利濕熱，通腑退黃。

茵陳蒿湯：由茵陳蒿、梔子、大黃組成。方中茵陳蒿為主藥，苦寒清熱利濕，並有疏利肝膽、退黃的作用。梔子苦寒，清泄三焦而利小便，大黃苦寒，瀉熱行瘀，兼有利膽退黃的作用。三藥合用，使大小便通利，濕熱盡去，且取效甚捷，如方後所云。

【辨證提要】

【辨證要點】：身黃﹝目黃、身黃﹞如橘子色，發燒，無汗或頭汗出，身無汗齊頸而還，小便不利色黃，口渴，腹微滿。

【病機﹝pathogenesis﹞】：濕熱蘊結，薰蒸肝膽，兼腑氣壅滯。

治法清熱利濕退黃。方用茵陳蒿湯。

【醫案選釋】

案1：黃疸﹝green_jaundice﹞

陳某，男，34歲。患者5天前自覺四肢酸軟，不思飲食，繼之全身發黃，小便如茶，並伴噁心、嘔吐、厭油和右脅脹痛而入院治療。查其精神欠佳，皮膚鞏膜黃染，肝區壓痛，肝大2.5cm，脾未觸及。肝功能報告：碘試驗32u，VDB﹝+﹞，GTP〉200u，尿膽紅質﹝+﹞。診斷為黃疸﹝green_jaundice﹞﹝陽黃﹞。用基本方﹝梔子、大黃﹝各10克﹞、郁金、茯苓﹝各15克﹞、虎杖、敗醬草﹝各20克﹞、茵陳﹝50克﹞。改大黃後下，加丹參30克、赤芍﹝15克﹞、黃連﹝5克﹞、川楝子﹝10克﹞、水煎服。用藥10劑，諸症均消失，肝功能恢復正常，痊癒出院。[吳恒中.加味茵陳湯治療急性黃疸﹝green_jaundice﹞型肝炎﹝hepatitis﹞105例.陝西中醫，1991；﹝3﹞：128]

案2：肥胖

朱某，女，34歲，幹部。1990年11月22日就診。患者近兩年來身體發胖，行動不便，動輒氣喘吁吁，體重由原來60.5kg增至現在75.7kg曾試圖通過節食達到減肥目的，但難以支撐，後又服中成藥消胖美，體重減輕仍不明顯。患者長期便秘，小便不爽，舌苔黃膩，脈數而澀。證屬濕熱互結。治以清熱利濕為主。藥用茵陳蒿湯加減：茵陳﹝30克﹞、黃芪、茯苓、金銀花﹝各15克﹞、梔子、生大黃、陳皮、半夏﹝各10克﹞、5劑，水煎服，每日一劑；5天后二便通暢。再取10劑，制粉煉蜜為丸，每日2次，早晚各1次，每次2丸。服藥2個月餘，體重由原來75.7kg降至72.3kg，追蹤1年，體重一直保持在70Kg左右。[楊志一.茵陳蒿湯臨床新用.陝西中醫.1992；﹝8﹞：372]

辨證思路：

案1：

為茵陳蒿湯的主治證候。起病較急，症見身黃、目黃、小便黃，同時右脅脹痛，是為濕熱內蘊，薰蒸肝膽，膽熱液泄之發黃。治以茵陳蒿湯，重用茵陳﹝50克﹞、清利濕熱；加虎杖、敗醬草、黃連等，加強清熱解毒之功；加郁金、川楝、丹參、赤芍以增強利膽去瘀作用，本案茵陳蒿湯加味較多，臨床當據辨證而定，突出治療重點。

案2：

是用茵陳蒿湯治療雜病，患者雖無黃疸﹝green_jaundice﹞，但證屬濕熱內結、腑氣不通，便秘、小便不利、舌苔黃膩均為茵陳蒿湯的適應症。因不用於退黃，僅用其清利濕熱，故方中茵陳用﹝30克﹞、乃一般劑量。肥胖之體常為本虛標實，故方中用黃芪小量以扶正。痰濕瘀阻肥胖非能短期取效，病減大半，則改丸藥久服，以收全功。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

茵陳蒿湯臨床多用於治療病毒性肝炎﹝hepatitis﹞，如急性黃疸﹝green_jaundice﹞型肝炎﹝hepatitis﹞，瘀膽型肝炎﹝hepatitis﹞，小兒急性肝炎﹝hepatitis﹞等。亦可用于治療膽石症，蠶豆病，新生兒溶血症，肥胖症，皮膚病等。以濕熱蘊結，便秘尿赤，舌紅苔黃膩，脈滑數或弦數為運用要點。

實驗研究證明，茵陳蒿湯有利膽，降低血清穀丙轉氨酶，穀草轉氨酶和膽紅素、降血脂、調節脂相的作用。