陽明病寒證:

﹝Cold-Syndrome_Of_Yangming_Disease﹞

【學習要求】

瞭解陽明病寒證。

【原文】

陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。﹝190﹞

陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕①,必大便初鞕後溏。所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。﹝191﹞

若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。﹝226﹞

【詞語解釋】

 ①、固瘕﹝音假﹞:指胃中虛寒,水穀不消而結積的病證,臨床表現為大便初頭硬,後溏薄,且日久不癒。

【原文析義】

此三條論述陽明寒證的病機及辨證要點。陽明寒證又稱陽明中寒證,是指陽明胃腑裏寒的病證,此證大多伴有脾陽不足。

190條論陽明中寒與陽明中風辨別要點在於能食與否。陽明中風與中寒,為風邪、寒邪侵襲陽明胃腑的病證。風為陽邪而主動,陽能化穀,故能食,名中風;寒為陰邪而主靜,陰不化穀,故不能食,名中寒。外邪傷陽明,成中風者,多胃陽素旺;成中寒者,多胃陽素虛。太陽病以有汗、無汗分風、寒,是因太陽主表而司開合的緣故;陽明病以能食、不能食分風、寒,是因陽明主裏而司受納的緣故。

191條和226條續述陽明中寒證,並明確指出其病機是中焦脾胃虛寒,運化失司。191條論陽明中寒證之臨床表現除不能食外,還可見飲水則噦,小便不利,手足濈然汗出,大便初硬後溏。因中焦虛寒可影響三焦氣化功能,致水液不能正常輸布,故見小便不利;陽明主四肢,中陽不足,陽不攝陰,則可見手足汗出不斷。只是本證手足汗出為冷濕之汗,與陽明燥熱內盛,逼迫津液外出的手足熱汗不斷有本質的區別。以上見症,皆由中焦虛寒所致,若治療及時,中陽得複,則無固瘕之患,否則,遷延失治,寒邪更甚,則會結為固瘕,故文中有「欲作固瘕」之說。所謂固瘕,是指胃中虛冷,水穀不別,複因寒邪凝結,大腸傳導失職,而使部分大便因寒而結。然則畢竟水穀不別,故腸中仍有尚未凝結之大便,故大便初硬而後溏,即柯韻伯所說「肛門雖結聚,而腸中不全幹也。」126條進一步明確指出,陽明中寒證的病機特點是中陽不足,胃中虛冷。因胃中虛冷,不能腐熟水穀,故不能食,如再飲水,因陽虛不能蒸化,水停胃中,與寒相搏,胃失和降,則必上逆而為呃逆。

綜上可知,陽明中寒的形成乃因中陽不足,複感寒邪,或中陽虧虛,寒從內生所致。

【疑難點擊】

關於陽明中風與陽明中寒,諸注家見解頗不一致。方有執認為:「大意推原傳太陽而來,其辨驗有如此者,非謂陽明自中而然也」﹝《傷寒論條辨•陽明篇》。

 萬全認為:「此言陽明本經自受風寒之證也」﹝《傷寒摘錦•卷上》﹞。

 柯韻伯認為:「此不特以能食不能食別風寒,更以能食不能食審胃家虛實也」﹝《傷寒來蘇集•陽明篇》﹞。

 黃元禦認為:「若能食者,名為中風,是風中於表也;不能食者,名為中寒,是寒生於裏也」﹝《傷寒懸解•卷三》﹞。

關於「欲作固瘕」,注家的見解也頗多分歧。

 成無已謂:「固瘕者,寒氣結積也。胃中寒甚,欲留結而為固瘕,則津液不得能行,而大便必硬者,若汗出小便不利者,為實也。此以小便不利,水穀不別,雖大便硬,後必溏也」﹝《注解傷寒論•陽明篇》﹞。

 方有執謂:「固,堅固;瘕,積聚。以本寒因,水穀不化腐,聚成堅固也」﹝《傷寒論條辨•陽明篇》﹞。

 張路玉謂:「溏泄久不止,則曰固瘕」﹝《傷寒纘論•陽明篇》﹞。

 柯韻伯謂:「固瘕,即大便初硬後溏之謂,肛門雖結固,而腸中不全幹也」﹝《傷寒來蘇集•陽明篇》﹞。

 章虛穀謂:「陰寒固結,假水成病,而名固瘕,《內經》名大瘕泄,即水穀不化而飧泄也」﹝《傷寒論本旨•卷三》﹞。

【原文】

食穀欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也。﹝243﹞

吳茱萸湯方:

吳茱萸﹝一升,洗﹞、人參﹝三兩﹞、生薑﹝六兩,切﹞、大棗﹝十二枚,擘﹞、

 上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服七合,日三服。

【原文析義】

本條論陽明中寒欲嘔及與上焦有熱的鑒別。食穀欲嘔,病位有中焦、上焦之分,證有寒熱之別。據190條「陽明病不能食名中寒」之說,如中陽虧虛,水飲內停,或中焦陽虛,濁陰上逆,不僅食不下,而且可有食穀欲嘔之症,此皆可用吳茱萸湯溫中和胃、降逆止嘔。如上焦有熱,胃氣上逆致食穀欲嘔者,此時若用吳茱萸湯之辛溫,以熱助熱,必拒而不納,反使嘔逆加劇。此條提示醫者,嘔吐一證的原因不同,病位有別,臨證當參合四診,細心分析辨證。

吳茱萸湯:由吳茱萸、人參、生薑、大棗、組成。方中吳茱萸為主藥,溫胃暖肝,降逆止嘔;配以大劑量生薑,散寒止嘔;再配以人參、大棗補虛和中。全方具有溫中補虛,散寒降逆的功效,脾胃虛寒,或肝胃虛寒,濁陰上逆等證,皆可用之。

【疑難點擊】

對243條「得湯反劇者,屬上焦也。」這句話的含義,大致有兩種解釋,一種將句中所言「湯」釋為吳茱萸湯,服藥後嘔吐加劇,此乃藥證不合,《醫宗金鑒》認為此非中焦陽明之裏寒,乃上焦太陽之表熱;亦有醫家認為此寒不在中焦,而屬上焦。另一種釋「湯」為流質食物,進流質類食物即嘔吐不止,此病可能為噎膈,包括食管癌,賁門梗阻等疾病,因病位高,故稱上焦。

【辨證提要】

【辨證要點】:不能食,食即嘔吐,嘔吐物無酸腐之氣味,或嘔吐痰涎清水,或伴有胃脘疼痛不適,喜溫喜按,甚則手足厥冷。

【病機﹝pathogenesis﹞】:胃陽不足,濁陰上逆。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:溫中散寒,和胃降逆。方用吳茱萸湯。

【醫案選釋】

案1:胃寒嘔利

唐××,男,54歲。1977年6月24日就診,患者不慎飲食生冷,夜半突然嘔吐數次,旋即下利無度,腹痛﹝celialgia﹞,輾轉不寧。臨曉其兒來求診。往視:形體消瘦,目眶凹陷,口乾欲飲,水入即吐,心下痞塞,呻吟不止,心煩,頻頻登廁,兩腳攣急,手足逆冷,溲短,舌質淡紅,苔薄白微滑,脈弦細,證屬中陽受損,氣機不暢,升降失常,治宜溫中降逆,理氣舒筋。【處方】:吳茱萸﹝6克﹞、黨參﹝10克﹞、生薑﹝5克﹞、大棗﹝5枚﹞。加木瓜﹝10克﹞、木香﹝3克﹞。日服1劑,吐利減輕,腹痛﹝celialgia﹞即止,次日繼進一貼即安。[李晶.《傷寒論方證藥研究》.黑龍江科學技術出版社,1992]

案2:胃寒嘔吐

楊××,男,42歲。偶爾食不適即嘔吐,吐出未經消化之食物及夾雜不少粘沫,吐出量並不多,為此未引起足夠的重視,如此延續了將近十年。近一年多以來病情加重,發展為每日飯後隔一至二小時,即頻頻嘔吐不休,天氣寒冷時尤其嚴重。曾用過不少止嘔和胃健胃等藥品,未曾獲效。現手足厥逆,消化遲滯,脈沉而遲。治以吳茱萸湯。吳茱萸﹝12克﹞、人參﹝6克﹞、生薑﹝30克﹞、大棗﹝5枚﹞。服3劑後嘔吐減十分之五六,繼服七劑嘔吐又復發到原來的程度,經詢問情況才知道因當時未能找到生薑而以醃薑代替,不僅無效反而又使病情反復。後配以生薑再進4劑,嘔吐減十分之七八,飲食增加,手足厥逆好轉。宗此方化裁,共服20餘劑,嘔吐停止,觀察一年來,未見復發。[趙明銳.經方發揮.山西人民出版社,1982]

【辨治思路】:此兩案均是吳茱萸湯的主治證候。

案1:

發病勢急,有明顯的進食生冷病史,從其嘔利並作,手足逆冷,苔薄白微滑,脈弦細分析,知其姿食生冷傷及胃陽,中陽受損,氣機不暢,升降失職,故治以吳茱萸湯,因其伴有兩腳攣急,心下痞滿,故又加木瓜以除濕和胃,緩攣急而止吐瀉;加木香以行胃氣,複升降。因病屬新感,且藥證相合,故一劑知,二劑愈。

案2:

發病勢緩,病情遷延10年之久,以至發展到每日飯後頻頻嘔吐。此證雖經止嘔和胃健胃等治療,無奈藥不對證,亦或病重藥輕故不效。醫者抓住遇寒加重,吐物夾有粘沫,手足逆冷,消化遲滯,脈沉而遲,斷為證屬胃陽不足,中寒痼冷,故用大劑吳茱萸湯治之,且重用生薑以溫中陽,散寒飲,止嘔逆。雖中間有以醃薑代生薑之反復,但畢竟辨證準確,選方精當,故能以20餘劑之吳茱萸湯,除10年之痼疾。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

本方現代主要用於治療急性腸胃炎、慢性胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞、心臟病、肝炎﹝hepatitis﹞、疝痛、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、高血壓病、神經性嘔吐、幽門痙攣、青光眼﹝glaucoma﹞等屬於中焦虛寒所致者。

現代藥理研究證明,本方對家鴿因硫酸銅所致的嘔吐有明顯的抑制作用,能顯著提高正常小鼠的胃運動,對離體大鼠胃條的自發運動有抑制作用,對乙醯膽鹼引起的胃條痙攣性收縮有明顯的對抗作用,對冷水浸漬法所致的大鼠應激性胃粘膜出血與潰瘍形成有明顯的抑制作用。

【原文】

陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而欬,手足厥者,必苦頭痛。若不欬不嘔,手足不厥者,頭不痛。﹝197﹞

【原文析義】

本條論述陽明中寒飲邪上逆證。陽明病,本應多汗,今陽明中寒,中陽不運,水氣不布,故反無汗。寒飲留滯中焦而無關下焦氣化,故小便尚正常。若病情進一步發展,中焦寒飲上逆則為嘔,犯肺則為咳,阻遏胃陽,使中陽不達四末,則手足厥冷,而中陽不足,四末失溫,也是致厥的因素。頭為諸陽之會,水寒之氣上逆,直犯清陽,必苦頭痛。若胃陽尚可溫運,中焦寒飲不甚,既未上逆,也未阻遏胃陽,自然是不咳、不嘔、不厥、頭不痛了。

本證病機在於陽明胃寒氣逆,逆則嘔、咳、頭痛而手足厥。仲景未出方治,據證論方,似以吳茱萸湯為宜。陽明病雖以裏熱實證為主,但陽明也有虛寒之證,故不可不明。

【復習思考】

01、如何區分陽明中風與陽明中寒?

02、吳茱萸湯證的主證、病機、治法如何?

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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