陽明病實證-下法禁例:

﹝Contraindications_of_purgation﹞

【學習要求】

熟悉下法禁例。

【原文】

傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。﹝204﹞

【原文析義】

本條論傷寒嘔多禁下。傷寒病中出現嘔吐頻繁,且兼見陽明證者,多見於三種情況:

 其一,太陽陽明兼病。太陽之邪不解,內幹於胃,影響胃之和降,加之陽明胃熱上逆,因而嘔吐;

 其二,陽明裏熱,其熱上聚胸膈,未結胃腑,胃氣上逆而致嘔;

 其三,少陽陽明兼病,邪鬱胸膈,干犯胃腑,胃氣上逆而致嘔。這三種情況,皆不可誤用攻下之法。

 因太陽陽明兼病致嘔,太陽表病不解,且裏證不急,攻下自屬誤治;陽明裏熱致嘔,病位偏上,在胸膈胃脘而不在腑,且病勢向上,也不可逆其勢而用攻下之法;少陽陽明兼病致嘔,因其病機與陽明熱實結於腹部者不同,加之少陽有汗吐下三禁,故也不可妄自攻下。

【疑難點擊】

歷代注家對嘔多不可攻下的認識頗不一致。成無己認為是熱在上焦,未全入腑;柯韻伯認為是水氣在上焦,雖有胃實證,只宜小柴胡湯以通液;高士宗認為人以胃氣為本,故胃虛雖有實熱,不可妄攻;章楠則認為胃寒則嘔多,兼少陽之邪則喜嘔,故雖有陽明證,不可攻也。

【原文】

陽明病,心下鞕滿者,不可攻下。攻之利遂不止者死,利止則愈。﹝205﹞

【原文析義】

本條論陽明病邪結偏高者禁下。陽明病邪結於腑,治當攻下,其證當見腹滿硬痛,大便不通,潮熱譫語等症。若只是心下硬滿而不痛,且無腹部見症,說明病位偏上,由無形邪熱聚結,氣機受阻不行所致。此雖是陽明病,但因尚未入腑成實,故不可攻下。若誤用攻下之法,勢必損傷脾胃之氣,病邪內陷而下利。若下利不止,多屬正氣因峻攻而下脫,故預後﹝Prognosis﹞不良。若利自止,是體質尚健,胃氣有漸複之機,故可判斷有向愈之機。

【疑難點擊】

對本條注釋,眾說不一。成無己認為心下硬滿是邪氣尚淺,未全入腑,不可下之;柯韻伯認為硬尚未滿,熱邪散漫,胃中未幹,故不可攻;黃元禦認為心下痞者,屬太陰之證,故不可下;黃竹齋認為此條之心下硬滿不可攻之,知其必有太陽證。

【原文】

陽明病,面合色赤①,不可攻之,必發燒。色黃者,小便不利也。﹝206﹞

【詞語解釋】

 ①、面合色赤:滿面通紅。成無己注:「合,通也。陽明病面色通赤者,熱在經也。」

【原文析義】

本條論述陽明病邪鬱經表者禁下。陽明經行于面部,陽明病見滿面通紅,是無形邪熱郁于陽明經表所致。據第48條所說:「設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之熏之。」陽氣拂郁陽明經表,腑未成實,故不可攻下,而只宜用辛溫小汗法輕解其邪,或者酌加辛涼清解,如桂二麻一湯、桂二越一之類。若誤用下法,經邪乘虛入裏化熱,必見發燒。若又因誤下損傷脾胃,運化失司而水濕內留,邪熱與濕相合,濕熱鬱蒸,則可導致發黃。凡見發黃者,也必見小便不利,這是濕熱相合,熱戀濕滯,濕無出路的表現。

【疑難點擊】

對於面合赤色,多數注家認識一致,但也有不同看法。周揚俊認為是濕熱素盛之人,感外邪而挾濕熱鬱表;陳念祖認為是外實內虛;淺田栗園認為是表裏之熱合著於顏面。

【原文】

陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發燒惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿小便難也。﹝189﹞

【原文析義】

本條論陽明病兼表邪未解者禁下。本條雖云陽明中風,實屬三陽合病。其脈浮而緊,發燒惡寒,是太陽表證未解。口苦咽乾,是少陽證在。腹滿微喘,屬陽明裏證。陽明有熱實之分,本證裏熱未盛,腑未成實,又伴有太陽、少陽之證,故不可輕易使用下法。若誤用之,則表邪內陷,氣機失運,腹滿加重;津液損傷,故小便難。

【疑難點擊】

各家對本條的注釋極不一致,成無己認為此屬太陽陽明表裏同病;柯韻伯認為是病在陽明一經;張志聰認為是病在太陽、少陰、太陰。方有執、唐宗海等人則以病在三陽為解。

【原文】

陽明病,不能食,攻其熱必噦,所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,攻其熱必噦。﹝194﹞

【原文析義】

本條論胃中虛冷者禁下。陽明病,不能食,有腑實熱結與胃中虛寒之別。陽明腑實,除不能食外,當伴有不大便、潮熱、譫語、腹滿痛等症,治應選用承氣湯類方苦寒攻下。本證不能食,則是脾胃中氣本虛,胃中虛冷,不能受納所致。治宜溫中和胃,如誤認為胃中熱實而苦寒攻下,則胃陽衰敗,濁陰之氣上逆,可發生噦逆之變證。

【疑難點擊】

對本條冠首「陽明病」的認識大體有二種:一是張志聰等人認為「陽明病者,病陽明胃腑之氣也」;二是徐赤等人認為「胃中虛冷亦得稱陽明病者,以其有身熱、汗自出、不惡寒反惡熱之熱象也」。

【復習思考】

據原文所論陽明病下法禁例有哪些?

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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