經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　陽明病實證-下法辨證：

﹝Syndrome_differentiation_for_purgation﹞

【學習要求】

熟悉下法運用要點。

【原文】

陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發燒惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。﹝208﹞

【原文析義】

此條論述陽明病可攻與否及區別應用大、小承氣湯的辨證要點。

本條文可分三段來理解。從「陽明病」至「大承氣湯主之」為第一段。主要講述大承氣湯證的主脈主症。按一般論，脈遲為寒，但結合症狀分析，此條脈遲是由於實熱壅結於裏，腑氣不通，脈道鬱滯所致，故其脈必遲而有力。雖汗出，卻不惡寒，說明表證已無。由於腑氣壅滯，外則影響經脈，氣血運行不利，故身重，內則氣機不得通降，故短氣、腹滿而喘。更見潮熱，是病已轉屬陽明，燥熱腑實內結之徵。四肢稟氣於脾胃，腸胃燥實，熱迫津泄，故手足濈然汗出。以上各症，當是陽明裏熱燥結，腑氣不通，燥屎已成之候，故曰：「此大便已硬也」。此時攻下條件已經俱備，應投與大承氣湯，以峻下熱實。

從「若汗多」至「未可與承氣湯」為第二段，說明不可攻下的情況。若雖汗出較多，但有輕微的發燒惡寒，表明表證未盡解；其熱不潮，提示腑實未完全形成，故不可給予承氣湯攻下。

自「若腹大滿不通者」至「勿令致大泄下」為第三段，講述小承氣湯證。如果表證已解，腹部脹滿較重，大便不通，氣滯顯著，尚無潮熱，說明裏雖實滿而尚未燥堅，故只用小承氣湯輕下，不可用大承氣湯峻下。

尤在涇《傷寒貫珠集》云：「傷寒以身熱惡寒為在表，身熱不惡寒為在裏。而陽明無表證者可下，有表證者則不可下。此汗出不惡寒、身重、短氣、腹滿而喘、潮熱，皆裏證也，脈雖遲猶可攻之。以腹滿便閉，裏氣不行，故脈為之濡滯不利，非可比于遲則為寒之例也。若手足濈然汗出者，陽明熱甚，大便已硬，欲攻其病，非大承氣不為功矣！若汗多、微發燒惡寒，則表猶未解，其熱不潮，則裏亦未實，豈可漫與大承氣湯，遺其表而攻其裏哉！即腹大滿不通，而急欲攻之者，亦宜與小承氣，微和胃氣，而不可以大承氣大泄大下，恐裏虛邪陷，變證百出，則難挽救矣！」對理解本條頗有幫助。

本條一是論陽明腑實兼有表證者不可攻下，當先解表後攻裏。二是補述大承氣湯證的又一見症——手足濈然汗出。三是指出應用承氣類的重要辨證依據是有潮熱，其熱不潮不可與。四是提出「腹大滿不通者，可與小承氣湯」，提示了小承氣湯證重在痞滿。故具有較高的辨證指導意義

【原文】

陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發燒者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。﹝209﹞

【詞語解釋】

　①、失氣：通矢氣，俗稱放屁。

【原文析義】

本條辨大、小承氣湯的運用指徵及誤用攻下後的變證，因原文較長，宜分四段理解。

第一段從「陽明病」至「不鞕者，不可攻之」，說明大承氣湯的使用標準。潮熱與大便硬，是陽明腑實已成的重要依據，故陽明病若潮熱已見，即使大便微硬，也可考慮用大承氣湯攻下。 208條說：「其熱不潮，未可與承氣湯」，正是本條「發潮熱」則可與大承氣的反證。然而，發潮熱雖是陽明腑實的重要指徵，但還要與便硬與否參合判斷，若僅有發潮熱而大便不硬，則縱使有潮熱，也不可用大承氣湯。可見發潮熱與大便硬並見，方是使用大承氣湯的確切依據。故原文中云：「不硬者，不可與之」。

第二段從「若不大便」至「乃可攻之」，討論用小承氣湯試探燥屎結成與否的方法。若不大便六七日，而潮熱，腹滿痛等症狀不十分顯著，則陽明腑實成與未成，一時尚難確定，欲知腸中燥屎是否確已形成，可以給服少量小承氣湯以試探之。如湯入腹中轉失氣者，是大便已硬結，由於病重藥輕，屎尚未動而氣已先行，由於攻下燥屎非小承氣湯所能勝任，故可用大承氣湯峻攻。

第三段自「若不轉失氣者」至「與水則噦」，討論燥屎未成，誤服大承氣湯的變證。若服小承氣湯後不轉失氣，是腸中燥屎尚未形成，大便僅是初硬而後溏，切不可攻下。如妄用大承氣湯攻之，就會使脾胃陽氣受傷，出現腹部脹滿，不能食，甚至有飲水則噦等變證。

第四段自「其後發燒者」至「慎不可攻也」，說明下後津傷大便複結，宜用小承氣湯緩下。陽明腑實，有一下而癒者，也有一下未盡，邪熱複聚須再下者。如果陽明腑實之證攻下後又出現了發燒，這是邪熱複聚，再次化燥成實，可以再下。然其大便雖硬，但畢竟是在下後，故其硬便的量必然不多，因此只用小承氣湯通便和下即可。因為服小承氣湯出現轉失氣是燥屎已成的證據，所以條文最後又重申「不轉失氣者，慎不可攻也」。

【原文】

得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。﹝251﹞

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。﹝203﹞

【原文析義】

此兩條主要論述陽明病中辨小便以測大便的方法。

251條辨陽明實證時大、小便的關係，並提示陽明裏實不典型時，攻下宜慎。得病二三日，既無太陽表證，又無少陽柴胡證，而有煩躁，心下硬，為裏熱盛實之象。遷延至四五日，知熱實更加深入陽明，但其人脈弱，提示中氣不足；尚能食，提示腑氣尚未閉阻。故只可與少量小承氣湯以微通腑氣，使患者得以小安。至六日仍煩躁、心下硬滿而不大便的，可再與小承氣湯﹝一升﹞、以通腑導滯泄熱。如此謹慎徘徊，主要是因其人脈弱，正氣不足的緣故。雖有實邪，也當慎用峻下。

若不大便六七日，且不受食，似是腑實燥結的大承氣湯證，但小便少，則提示津液尚能還入胃腸，大便雖初頭硬，其後必溏，還沒有完全結成硬便。此時妄用攻下，必致脾胃受傷而大便稀溏。

「須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯」是緊承煩燥、心下硬、不大便而來，說明陽明病中欲知大便是否成硬，既應審其能食與不能食，又要觀其小便利與不利。若小便利者，是燥熱逼迫津液偏滲膀胱，胃腸津液竭乏，大便必然結硬，如此方可與大承氣湯攻之。

215條說「陽明病譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也」，宜用大承氣湯下之。本條則言「不受食」乃初頭硬、後必溏，未定成硬，攻之必溏。二者皆不能食，但一為陽明燥熱，一為太陰虛寒，辨之當以小便利與不利為別。小便利、小便數多者，為燥熱逼迫津液偏滲所致，提示津液不能還入胃腸，大便必硬，故可攻；小便少者，知津液尚可還入胃腸，或是脾虛水穀不別，大便必不燥結，故不可攻。

203條論述根據小便情況來推測腸燥便硬的程度。陽明病，原本有自汗出，醫者又用過發汗的方法，如果經治後病證基本痊癒，只是尚有輕度煩熱而不爽快，這必然是因為大便乾燥所造成的。因為本證原有自汗，醫者又再發汗，津液被傷，胃腸乾燥，因而大便硬結難下。陽明燥熱結實而大便硬者，當用承氣湯類瀉下；但陽明津虧液涸而大便乾燥者，則不可輕用承氣湯。此時可觀察病人小便的次數以判斷病情的轉歸，如原來每天小便三四次，今天只有兩次，次數有所減少，這是津液能還入胃腸的表現，因津液還入腸中，腸燥得滋，大便不久就會自行解出。

麻子仁丸證為小便數，大便硬；蜜煎方證為小便自利，大便硬，皆無津液內還胃腸之象，故用潤下，導下法。本條小便較平日減少，是機體自我調節，津液能還入胃腸的徵象，故知大便不久即出，而不必潤導，更不可攻下。這也是「陰陽自和，必自癒」的具體例證。正如方有執《傷寒論條辨•陽明篇》所說：「蓋水穀入胃，其清者為津，粗者成渣，津液之湧而外出者則為汗，瀦而下利者為小便，故汗與小便出多，皆能令人亡津液，所以渣滓之為大便者，乾燥結硬而難出也。然二便者，水谷分行之道路，此通則彼塞，此塞則彼通，小便出少，則津液還停胃中，胃中津液足，則大便潤，潤則軟滑，此其所以必出可知也。」

【復習思考】

01、如何判斷陽明病可否用攻下之法？

02、小便對於判斷陽明腑實程度有何作用？

【Ｃ】

下列各項中，不屬于「八法」內容的是：

　　Ａ、汗法、吐法；　　Ｂ、下法、清法；　　Ｃ、宣法、通法；　　Ｄ、清法、補法；　　Ｅ、和法、溫法。。(中醫師,臨床)

【Ｅ】

下列病證中不宜使用下法治療的是：

　　Ａ、宿食；　　Ｂ、結痰；　　Ｃ、積水；　　Ｄ、蓄血；　　Ｅ、痞塊。。(中醫師,臨床)

【Ｅ】

不宜使用下法治療的是：

　　Ａ、燥屎內結；　　Ｂ、停痰留飲；　　Ｃ、瘀血積水；　　Ｄ、宿食積滯；　　Ｅ、痞塊癥瘕。。(中醫師,臨床)

【Ｃ】

水腫的治療《內經》提出「潔淨府」一法，屬于八法中的：

　　Ａ、清法；　　Ｂ、汗法；　　Ｃ、消法；　　Ｄ、下法；　　Ｅ、和法。。(中醫師,臨床)

【Ｄ】

7歲男孩發熱惡寒，醫以下法攻之，腹瀉﹝diarrhea﹞日行十餘次，下利不臭，上腹部痞硬，倦怠，脈無力。根據《醫宗金鑑．訂正傷寒論註》，以下列何方劑治療為宜：

　　Ａ、甘草瀉心湯；　　Ｂ、葛根湯；　　Ｃ、葛根黃芩黃連湯；　　Ｄ、桂枝人參湯。(中醫師,臨床)

【Ａ】

關於《素問．熱論》「兩感於寒」的病機，下列敘述何者錯誤：

　　Ａ、指傷寒之兩感，表裏俱困；　　Ｂ、發病時，起病急，發展快；　　Ｃ、其病情重，預後差；　　Ｄ、其初得病時，一律用發汗法治療，不可用攻下法治療。(中醫師,高考)