陽明病實證-導下法:

﹝Purgative_therapy_by_enema﹞

【學習要求】

瞭解導下法。

【原文】

陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖鞕不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導①而通之。若土瓜根②及大豬膽汁,皆可為導。﹝233﹞

蜜煎方

食蜜③七合

 上一味,於銅器內,微火煎,當須凝如飴狀,攪之勿令焦著,欲可丸,倂手撚作挺,令頭銳,大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則鞕。以內穀道④中,以手急抱,欲大便時乃去之。疑非仲景意,已試甚良⑤。

又大豬膽一枚,瀉汁,和少許法醋⑥,以灌穀道內,如一食頃⑦,當大便出宿食惡物,甚效。

【詞語解釋】

 ①、導:導有因勢利導之義。用潤滑類藥物納入肛門,引起排便,叫做導法。

 ②、土瓜根:土瓜又名王瓜,氣味苦寒無毒,其根呈長塊狀,富於汁液,將其搗汁灌腸可通便。《肘後備急方》:「治大便不通,土瓜采根搗汁,筒吹入肛門中,取通。」

 ③、食蜜:即供食用之蜂蜜。

 ④、穀道:指肛門。

 ⑤、疑非仲景意,已試甚良:《玉函》巻八、《千金翼》巻九、《注解傷寒論》巻五均無。

 ⑥、法醋:按官府法定標準釀造的食用米醋。

 ⑦、一食頃:約吃一頓飯的時間。頃,少時。形容時間短。

【原文析義】

本條論津傷便硬自欲大便時的外導法。陽明病,本自汗出,如果再用汗法則必傷津液,加之小便自利,這就造成了津液內竭,以致大便結滯近於肛門,硬澀難解。此種便結屬於津枯便結,故無身熱、煩躁、譫語等陽明熱熾之象,也無腹滿痛、繞臍痛、腹大滿不通等腑氣壅滯之症,主要表現為肛門墜脹,燥糞始終不能排出。由於其不屬陽明燥熱結滯,因此大便雖然硬結,卻不可用承氣湯一類攻下,應在病人欲解大便時,用蜜煎方潤而通之,取因勢利導,以排結糞。其他如土瓜根或大豬膽汁等,也可用來導下通便。

蜜煎導以蜂蜜為料,其性平味甘,滑潤兼備,入肺與大腸經,最宜潤滑腸道,導引大腸燥糞下行,適用於腸中津枯之大便硬者。灌腸法以豬膽汁或土瓜根榨汁,二者皆味苦性寒,歸肺與大腸經,功能清熱潤燥,兼以解毒。用於津虧有熱而大便硬者,納入穀道之中,正好發揮清熱潤腸而導便下行之效。

【辨證提要】

【辨證要點】:大便硬結,自欲大便而不能出。

【病機﹝pathogenesis﹞】:陰虛液虧,腸燥失潤。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:滋陰潤腸,外導通便。

【湯證辨析】:蜜煎導證與麻子仁丸證有別,而與承氣湯證更加不同。三者均以大便秘結﹝obstipation﹞為主症。蜜煎導證是津液內枯,腸道乾燥而大便硬;麻子仁丸證是胃強脾約,胃熱腸燥的大便硬;承氣湯證由熱實內結,燥屎梗阻之大便硬。

【醫案選釋】

案1:習慣性便秘

汪某,女,68歲。大便經常7—8日一行,甚至不用瀉藥十數日亦不見大便。平素飲食很少,服瀉藥一次,每覺脘滿氣短﹝brachypnea﹞心悸﹝palpitation﹞,食物更不消化,因對瀉藥懷有戒心,而便秘不行,往往胃脘膨悶而小腹脹滿,飲食不思。診其脈象細弱而尺沉澀,是氣血俱虛,陰津枯竭之證,下之不但傷胃,更能損津。【處方】:蜜煎導便,隔3日導便1次。用蜜煎後隔半小時即溏泄一次,不但無脹滿之患,而食慾逐漸好轉,患者甚覺滿意,以後經常使用,半年未斷,而健康遂日漸恢復。[關慶增等.傷寒論古今研究.遼寧科學技術出版社,1994]

案2:乙腦併發肺炎﹝pneumonia﹞

楊××,女,6歲,6月9日急診入院。因高熱,嗜睡3天,抽搐昏迷半天,診為重型「乙腦」併發肺炎﹝pneumonia﹞。體溫:40.3℃,脈搏134次/分。呈嗜睡昏迷狀,面色紅赤,驚厥,陣抽,呼吸促﹝42次/分﹞,心率快,律整,雙肺有幹濕性羅音。克氏征、巴氏征陽性。入院後經降溫、冬眠、脫水、中西藥綜合治療,於第二天起用豬膽汁50ml﹝用生理鹽水配成1:4新鮮豬膽汁液﹞灌腸,每天一次。住院第三天抽搐停止,熱退神清,肺部羅音及咽喉痰鳴音減弱,並在當天豬膽汁灌腸後,排出綠黑色大便及蛔蟲10條,灌腸6次,住院10天,痊癒出院。[彭治平等.「豬膽汁」在乙腦搶救中除蛔擾清肺熱療效報告.新中醫,1975;﹝2﹞:45]

【辨治思路】:

案1:

為麻子仁丸的正治法。年高之人,氣血不足,推動乏力﹝fatigue﹞,故每易患習慣性便秘,此證大便秘結﹝obstipation﹞兼脘滿而氣短﹝brachypnea﹞心悸﹝palpitation﹞,納食不消,顯系氣血不足所致,諸般瀉藥於此證均非所宜,故以蜜煎導而通之。

案2:

用豬膽汁湯不在通便,而在泄熱。因豬膽汁味苦性寒,具滋潤導下之力,又有清熱化痰之功,故在乙腦合併肺炎﹝pneumonia﹞治療中奏效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

仲景對津液內竭所致大便硬,創立導便與灌穀道之法,這是世界醫學史上應用直腸給藥和灌腸療法的先驅。此外導法對於津虧便硬,或年邁體虛,陰血素虧,大便乾澀難下,而又不堪使用攻下劑者,甚為適宜。現代多運用此方治療習慣性便秘、老年性便秘、小兒長期吃牛奶便秘、不完全性腸梗阻、胸椎結核下肢癱瘓便秘、乙腦併發肺炎﹝pneumonia﹞、肛門生瘡等疾病。

【復習思考】

導下法適用於哪種情況?

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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