經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　陽明病實證-麻子仁丸證：

﹝Syndrome_suitable_for_Cannabis_Bolus﹞

【學習要求】

掌握麻子仁丸證。

【原文】

趺陽脈①浮而瀒，浮則胃氣強，瀒則小便數，浮瀒相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。﹝247﹞

麻子仁丸方：

麻子仁﹝二升﹞、芍藥﹝半斤﹞、枳實﹝半斤﹞、炙﹞、大黃﹝一斤，去皮﹞、厚樸﹝一尺，炙，去皮﹞、杏仁﹝一升，去皮尖，熬，別作脂﹞；

　上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知②為度。

脈陽微③而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實④，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裏⑤，亡津液，大便因鞕也。﹝245﹞

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。﹝246﹞

【詞語解釋】

　①、趺陽脈：為足背動脈，在沖陽穴處，屬足陽明胃經。

　②、知：愈也。《方言》卷三：「差、間、知，愈也。南楚病癒者謂之差，或謂之間，或謂之知。」

　③、脈陽微：指脈浮取時微弱和緩。

　④、陽脈實：指脈浮取時充實有力。

　⑤、陽絕於裏：指陽氣盛極於裏。絕，極度之意。

【原文析義】

此3條論津傷便結的證治與機理。

247條論脾約證的證治。足陽明胃經的沖陽穴處，可捫及足背動脈的搏動，此即趺陽脈。趺陽脈可候脾胃之氣的盛衰。趺陽脈浮，主胃有熱，因此說浮則胃氣強。胃有熱則逼迫津液偏滲，而見小便數多；小便多，脾陰傷，趺陽脈則見澀象。浮澀相搏，即胃熱盛與脾陰虧相並見，胃強而脾弱，脾輸布津液的功能被胃熱所約束，使津液不能還入腸道，腸道失潤而導致大便硬，這就叫脾約。可見脾約之「約」有兩個意思，一是窮乏，指津液虧乏，脾無津液輸布而窮乏。二是約束，指脾布津之功被胃之強陽所約束，津液不能還於胃腸中。脾約之證，其臨床特點是大便乾結，甚則幹如羊屎，但不更衣十餘日無所苦，不見潮熱、譫語、腹滿痛等症，故易與承氣湯證相區別。

245條論述汗多津傷所引起的便硬證。脈浮取為陽，陽脈微指脈浮取而微，提示邪氣微而表證輕，只要適當發汗，即可痊癒，故曰「汗出少者，為自和也」。但若汗出太多，反傷正氣，故曰「汗出多者，為太過」。陽脈實，指脈輕取有力，提示邪氣盛而表證重，故用汗法治療，以遍身漐漐汗出為佳。如汗出太多，也屬太過，必然傷損津液，使陽熱阻絕於裏，津傷化燥，從而導致了大便硬結，故曰，太過者「陽絕於裏，亡津液，大便因硬也」。太陽病過汗傷津而成大便結硬，若與179條「太陽陽明者，脾約是也」合看，當屬脾約證，可用麻子仁丸潤腸通便。

246條論述陽明胃熱津虧的脈證。脈見浮而芤，浮主陽熱盛，芤主陰液虧，陽盛陰虧，胃生燥熱，熱盛陰虧，大便則硬。正如錢潢《傷寒溯源集》所說：「浮為陽邪盛，芤為陰血虛，陽邪盛則胃氣生熱，陰血虛則津液內竭，故其陽則絕。絕者，非斷絕之絕，言陽邪獨治，陰氣虛竭，陰陽不相為用，故陰陽阻絕而不相流通也。」此證亦可用麻子仁丸治之

由於脾約證由胃強脾弱，腸燥乏潤所致，證屬胃熱腸燥，虛實兼挾。治宜潤腸滋燥，緩通大便，方用麻子仁丸。

麻子仁丸方中重用麻子仁，甘平潤腸通便為君藥；杏仁降氣潤腸，芍藥養陰和裏為臣藥；佐以大黃、枳實、厚樸泄熱去實，行氣導滯；使以蜂蜜潤燥滑腸。合而為丸，具有緩緩潤下之功，故為潤腸通便之劑。其服法強調漸加，以知為度。雖為潤下劑，但藥多破泄，故虛人不宜久服。

【辨證提要】

【辨證要點】：大便硬，小便數，腹無所苦。

【病機﹝pathogenesis﹞】：胃熱腸燥津虧。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：瀉熱潤腸通便。方用麻子仁丸，

【湯證辨析】：麻子仁丸中含有小承氣湯的藥物，麻子仁丸證和小承氣湯證均有不大便的主症，二者應予鑒別。麻子仁丸證無潮熱譫語、腹滿痛等，小承氣湯證有譫語發潮熱、脈滑而疾等脈症。

【醫案選釋】

案1：脾約發斑

劉某，男，30歲。冬末出差外地，患重感冒。經中西醫藥治後而症減。但腰痛及尿頻，大便秘結﹝obstipation﹞不解。曾作B超檢查未見異常。繼之全身發斑。延餘證治，證見肢體有紅斑，皮膚鮮紅瘙癢灼熱，脈細數，苔白膩。前醫曾以尿頻尿急投以利濕清熱之劑。前醫不審大便之秘結數日不通，並未尿痛尿灼，錯診為膀胱濕熱結石之證，貿然清利小便，致使津液大虧，陽明胃愈燥熱，能不發斑乎？前賢云，發斑大多熱郁陽明，逼迫營血，從肌膚而發，此證當以脾約丸治之。

處方：大黃﹝10克﹞、枳實﹝10克﹞、厚樸﹝10克﹞、火麻仁﹝15克﹞、杏仁﹝15克﹞、杭芍﹝20克﹞。服藥後血斑消去大半，腰痛轉輕，腑氣通，小便次數銳減。藥已對症，效不更方，續進2劑，痊癒出院。[林俊.脾約證治.雲南中醫學院學報.1997；﹝12﹞：35]

案2：急性支氣管炎﹝Bronchitis﹞

張XX，女，22歲，1998年1月20日初診。患者于1個月前受涼發病，初惡寒發燒，咽癢咳嗽，痰白而稀，西醫診斷為「急性支氣管炎﹝Bronchitis﹞」，經西藥抗菌素、祛痰、鎮咳劑治療效果不著。現證咳嗽頻劇，喉間痰鳴，痰黃而粘，不易咯出，咳甚胸痛﹝chest_pain﹞，心煩難寐，小便自利，大便乾硬，舌淡尖紅，舌苔薄黃中心厚，脈弦細數。聽診雙肺呼吸音粗，肺底散在幹羅音，X片示肺紋理增粗，化驗白細胞12×10^9/L。處方以麻子仁丸加味：麻仁﹝10克﹞、杏仁﹝10克﹞、白芍﹝15克﹞、大黃8g，枳實﹝10克﹞、厚樸﹝10克﹞、川貝﹝10克﹞、魚腥草﹝20克﹞。服3劑後症減大半，加減又服6劑病癒。[吳中等.麻子仁丸臨床新用體會.光明中醫.2000；﹝5﹞：23]

【辨治思路】：

案1：

為麻子仁丸的正治法。大便秘結﹝obstipation﹞，小便頻數，而無尿痛尿灼，為典型的麻子仁丸證候。前醫誤診為膀胱濕熱而治以清利之劑，使津更虧而胃中燥熱愈盛，逼迫營血而發為斑。病之根源仍為胃熱腸燥，故投以麻子仁丸，改丸劑為湯劑，變緩治為速治。

案2：

為麻子仁丸的變治法。患者外感風寒，失治日久，裏入陽明，化火傷陰。發燒、痰黃，為肺胃火盛，痰粘不易咳表明津液虧乏，但小便自利又說明陰虛不甚。肺與大腸相表裏，大便乾硬，內熱難泄，腑氣不通，肺氣難降，肺失清肅，發為是證。治用麻子仁丸加味，變丸劑為湯劑，潤腸通便，清熱理嗽，上病下取，一舉獲效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據麻子仁丸潤腸通便泄熱之功，現代多運用此方治療習慣性便秘、肛腸術後便秘、痔瘡﹝Hemorrhoids﹞便秘便血、產後便秘、急性支氣管炎﹝Bronchitis﹞、支氣管哮喘﹝bronchial_asthma﹞、化膿性腦膜炎、老年性精神病、中風、腰痛、鼻衄、水腫等辨證屬胃熱腸燥津虧者。

【復習思考】

01、試述麻子仁丸證的證候、病機、治療方藥。

02、麻子仁丸證與承氣湯證有何異同？

【Ｅ】

不屬于麻子仁丸組成藥物的是：

　　Ａ、芍藥；　　Ｂ、杏仁；　　Ｃ、大黃；　　Ｄ、厚樸；　　Ｅ、甘草。

【Ｅ】

麻子仁丸使用于：

　　Ａ、陰虛便秘；　　Ｂ、血虛便秘；　　Ｃ、陽虛便秘；　　Ｄ、氣虛便秘；　　Ｅ、胃熱津枯便秘。

【Ａ】

麻子仁丸主治：

　　Ａ、熱秘；　　Ｂ、冷秘；　　Ｃ、氣秘；　　Ｄ、氣虛秘；　　Ｅ、陰虛秘。

【Ａ】

某患者，大便乾結，排解困難數月，伴身熱心煩，腹脹滿痛，口乾口臭，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數。最佳選方為：

　　Ａ、麻子仁丸；　　Ｂ、更衣丸；　　Ｃ、大承氣湯；　　Ｄ、增液湯；　　Ｅ、大柴胡湯。

【Ｄ】

氣虛秘若氣虛下陷，肛門墜脹者，可用補中益氣湯合用何方：

　　Ａ、麻子仁丸；　　Ｂ、更衣丸；　　Ｃ、六磨湯；　　Ｄ、黃芪湯；　　Ｅ、大補元煎。

【Ｅ】

主治「脾約」的方劑是：

　　Ａ、溫脾湯；　　Ｂ、健脾丸；　　Ｃ、歸脾湯；　　Ｄ、實脾散；　　Ｅ、麻子仁丸。

【Ｅ】

治療便秘氣秘證，應首選：

　　Ａ、大黃附子湯；　　Ｂ、麻子仁丸；　　Ｃ、大承氣湯；　　Ｄ、潤腸丸；　　Ｅ、六磨湯。

【Ｃ】

患者，女，72歲，症見大便乾燥，腹脹腹痛，口乾口臭，心煩不安，小便頻數而赤，舌紅苔黃燥，脈滑數者。治宜選用：

　　Ａ、濟川煎；　　Ｂ、增液湯；　　Ｃ、麻子仁丸；　　Ｄ、增液承氣湯；　　Ｅ、以上都不適宜。

【Ａ】

患者，男，邱歲，症見大便秘結，小便清長，頭暈目眩，腰膝酸軟，舌質淡嫩，脈沉遲者。治宜選用：

　　Ａ、濟川煎；　　Ｂ、溫脾湯；　　Ｃ、麻子仁丸；　　Ｄ、增液承氣湯；　　Ｅ、新加黃龍湯。

【Ｂ】

用麻子仁丸治療的是：

　　Ａ、氣秘；　　Ｂ、熱秘；　　Ｃ、冷秘；　　Ｄ、氣虛秘；　　Ｅ、血虛秘。