陽明病辨證論治:

﹝Treatment_Of_Yangming_Disease_Based_On_Syndrome_Differention﹞

 陽明病辨證論治概論:

﹝Introduction﹞

本章的主要內容是討論陽明病的臨床表現、證候類型及其治療方法。

 陽明病是外感病過程中邪入陽明,正邪相爭劇烈,邪熱盛極的階段,其性質多屬裏、熱、實證。

陽明,指足陽明胃與手陽明大腸而言。足陽明胃經,起於鼻旁,下循鼻外,入上齒中,還出挾口環唇,下交承漿,循頰車,經耳前,上髮際至額顱;其支者,從大迎前下人迎,循喉嚨,入缺盆,下膈屬胃絡脾;其直行者,從缺盆下循胸腹而至足。手陽明大腸經,起於食指,循臂外側前緣上肩,下入缺盆,絡肺,下膈,屬大腸。

足陽明胃腑,與脾同居中州,以膜相連,且經脈相互絡屬,故相為表裏。

 胃與脾同居中州,胃主受納,腐熟水穀,喜潤惡燥,以降為順;脾主運化,喜燥惡濕,以升為健。

 脾胃相關,陰陽相調,燥濕相濟,升降相因,共同完成水穀的受納、腐熟,以及營養物質的吸收、轉輸功能,即所謂「脾胃者,倉廩之官,五味出焉」。

 故脾胃為水穀之海,而為後天之本,氣血化生之源。

手陽明大腸腑與手太陰肺,有經脈相互絡屬,故相為表裏。

 《素問•靈蘭秘典論》云:「大腸者,傳導之官,變化出焉。」

 六腑之氣以通為用,以降為順,實而不能滿,飲食入胃,則胃實而腸虛,食物下傳於腸,則腸實而胃虛,虛實交替,腑氣得以通順,腸胃中糟粕方能及時排出體外而不滯留。然而,大腸之傳化物,排糟粕,又須依賴肺氣的肅降、脾氣的布津和胃氣的降濁。

 可見,只有陽明、太陰相濟為用,才可完成水穀的受納、腐熟、吸收、排泄的整個過程。水谷代謝正常,水穀精微就能奉養周身,化生氣血,於是《素問•血氣形志篇》就有了「陽明常多氣多血」的說法。

陽明病的成因主要有二:

 一是由他經傳來,如太陽病失治或誤治,傷津耗液,以致胃中乾燥而轉屬陽明者,所謂「太陽陽明」者即是;少陽病誤用發汗、利小便,傷津化燥而成陽明病者,所謂「少陽陽明」者即是;三陰病陰寒之邪鬱久,或少陰熱化證傷津化燥及寒化證陽複太過,亦可轉屬陽明而成陽明病。

 二是陽明自病,由於素體陽盛,或有宿食,或為燥熱所感,病證直從陽明化燥而成陽明病,所謂「正陽陽明」者即是。

由於陽明多氣多血、喜潤惡燥、以降為順,且陽氣昌盛,所以一旦感邪發病,每易導致胃腸功能失常,邪從燥化,是以《素問•陽明脈解篇》說:「陽明主肉,其脈血氣盛,邪客之則熱,熱甚則惡火。」柯韻伯則謂「陽明為成溫之藪」。

 邪入陽明,邪正相爭劇烈,故多表現為邪盛正實,這是陽明為病的主要特徵,故其病變性質多為裏熱實證。

陽明病的病理機制,仲景將其概括為「胃家實」。「胃家」泛指胃與大腸,「實」指邪氣盛實而言。據此,陽明病的證候主要表現分為兩大證型:

 一為無形之邪熱亢盛,大腸無燥屎阻結,表現為身熱、自汗出、不惡寒反惡熱等,稱為陽明病熱證;

 二為邪熱與腸中糟粕搏結而成燥屎,以致腑氣失於通降,出現大便硬結,潮熱、譫語、手足濈然汗出,腹滿痛,或繞臍痛,脈沉實有力等證,稱為陽明病實證。然而,儘管《傷寒論》對陽明病的證治論述以熱證、實證為主,但決非只有熱證、實證,要知陽明病也有寒證、虛證,若胃陽虛弱,也可能發生胃寒氣逆之吳茱萸湯證。

另外,陽明邪熱與濕邪相結,濕熱鬱遏,無汗而小便不利,熱不得外泄,濕不得下行,濕熱鬱蒸,而致身黃,稱之為陽明發黃證:﹝其中以濕熱發黃為主,但也有屬於寒濕者﹞;若邪熱不解,侵入血分,見有口燥但欲漱水不欲咽、鼻衄等證,甚則可與原有宿瘀相結而成蓄血之證,這是陽明邪熱耗血動血的結果,稱之為陽明血熱證。

陽明病以熱、實證為主,治則總以祛邪為要,故清、下二法為主要治法。陽明病熱證治用清法。

 如邪熱熾盛,充斥表裏,則宜清熱生津,如白虎湯、白虎加人參湯之屬;若邪熱郁於胸膈,則宜清宣鬱熱,如梔子豉湯之類;

 若因邪熱傷陰、水氣不利者,則宜清熱滋陰利水,如豬苓湯。陽明病實證以下法為正治。

 腑實盛者,如三承氣湯類;邪熱不甚而以津傷腸燥為主者,則宜用潤下之劑,如麻子仁丸;

 若因津液內竭而燥屎內結者,則須於自欲大便之時用蜜煎或大豬膽汁等導而通之。

 對於陽明病寒證,則宜用溫中和胃、降逆止嘔之法,如吳茱萸湯即是。

 陽明病變證,若濕熱薰蒸發黃,則宜用清熱利濕之法,如茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯之屬;若寒濕發黃,則「於寒濕中求之」,自當以用溫化寒濕之法為是。

 若熱入血分而致衄血者,仲景雖未出方,但清熱涼血之法自不待言,誠如葉天士所謂「入血猶恐耗血動血,只須涼血散血」;

 若熱與血結而成蓄血證者,則宜以抵當湯破血逐瘀。總之,陽明病的主要治法是以清下熱實為主,但應注意中病即止,做到「保胃氣,存津液」。

 由於燥熱成實是陽明病的本質,燥熱之邪最易傷陰耗液,故不可妄用發汗與利小便之法。

關於陽明邪氣的傳變和陽明病的預後﹝Prognosis﹞,《傷寒論》中明言「陽明居中,主土也,萬物所歸,無所複傳」。

 凡陽明熱、實之邪,不可能再傳它經,務以清、下二法從本經論治。

 但陽明燥熱上迫肺臟,下劫肝腎,輕則傷津耗液,重則陰損及陽,這種對其他經腑或經臟的影響卻是客觀存在的。

 陽明與太陰同屬中土,中土熱實證多為陽明病,中土虛寒證多為太陰病,陽明病過用清下,損傷脾陽脾氣,病可轉為太陰;

 若太陰病濕去邪留,邪從燥化,則又可外出陽明,故後世有「實則陽明,虛則太陰」之說。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

        
  

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答案

  
  

題目

  

【A】

患者一周來腹脹,時而隱隱作痛,不思飲食,瀉下清稀,四肢欠溫,舌淡苔白潤,脈沉緩,證屬:

  A、太陰病證;  B、少陰病證;  C、厥陰病證;  D、少陽病證;  E、陽明病證。

【B】

惡寒戰慄與高熱﹝High_Fever﹞交替發作,發有定時,此為:

  A、少陽病;  B、瘧疾;  C、熱入血室;  D、陽明病;  E、表寒證。

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