小結﹝Summary﹞:

本篇主要論述了外感病初期病理變化及其辨治規律與方藥,同時以大量的篇幅討論了太陽病傳變、各種兼證、變證及疑似證等的辨治方法,內容豐富,示範性強,對臨床具有重要的指導意義。

太陽病系外邪侵襲人體,正邪交爭於肌表,營衛功能失常所致的病證,故以「脈浮,頭項強痛而惡寒」為辨證提綱。並據受邪寒熱、體質強弱及臨床表現不同,將太陽病又分為中風、傷寒、溫病三大類型。

太陽病為表證,其治療原則為解表祛邪,治法因證有別,方藥因法而異。其中太陽溫病為外感溫熱邪氣導致,治宜辛涼解表,風寒類太陽病,治當辛溫解表,但依病情輕重和病理變化的特點不同,可分三種證候類型。太陽中風證為風寒外感,衛強營弱,治宜解肌祛風、調和營衛,主以桂枝湯。太陽傷寒證為風寒外束,衛閉營鬱,治宜辛溫發汗、宣肺平喘,主以麻黃湯。表鬱輕證為太陽表證日久,不得汗解,邪氣漸輕,治宜小發其汗,以桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯為代表。

太陽病在主證主機存在的前提下又可形成病機的次要側面,從而構成兼證,對這些兼證的治療,除採用上述主方外,當兼而顧之。如太陽中風證兼經脈不舒而見項背強幾幾者,用桂枝加葛根湯治之;兼邪氣犯肺而喘者,用桂枝加厚樸杏子湯治之;兼陽虛汗漏者,用桂枝加附子湯治之;兼胸陽受損而見胸滿甚或脈微惡寒者,用桂枝去芍藥湯或桂枝去芍藥加附子湯治之;兼營氣不足身疼痛者,用桂枝加芍藥生薑各一兩人參﹝三兩﹞、新加湯治之;太陽傷寒證兼經脈不利而項背強幾幾者,用葛根湯治之;兼內熱煩躁者,用大青龍湯治之;兼心下有水氣咳喘者,用小青龍湯治之;表鬱輕證兼有鬱熱者,用桂枝二越婢一湯治之等,規矩井然,法度森嚴。

太陽中風證主以桂枝湯,因該方發汗力弱,且為辛甘溫劑,故文中明確指出,是方不得用於表實無汗、濕熱和內熱證。太陽傷寒證主以麻黃湯,因該方為辛溫發汗的代表方,其性峻猛,對表實之證用之得當,用之不當,則每有過汗傷陰損陽之弊,故凡體弱正虛之人,雖有表證,不可徑用之,當常記勿望。

太陽病既不能汗失及時、汗不如法,更禁用湧吐、攻下及各種火法治療,若失治誤治,每致變證蜂起,形成的傳變證有寒熱虛實之異,其致傳經之變,即當遵六經證治辨證,其已超出傳經範疇者稱為變證,當「觀其脈證,知犯何逆,隨證治之」。

表邪內陷,熱鬱胸膈,心煩懊者,治宜梔子豉湯;邪熱壅肺,汗出喘息者,治宜麻杏石甘湯;若熱歸中焦,燥熱亢盛,津氣兩傷,壯熱煩渴﹝polydipsia﹞、脈洪大,甚或背微惡寒、時時惡風者,治宜白虎加人參湯;表邪未解,邪熱傷腸,下利脈促、喘而汗出者,治宜葛根芩連湯。

虛寒之變、陰陽兩虛之證,當據證而辨,治療有別。如心陽虛者,大法當溫養心陽,又視其兼證所差,治法同中有異:心陽虛損,心悸﹝palpitation﹞喜按者,治以桂枝甘草湯;兼心神不寧煩躁者,治宜桂甘龍牡湯;兼痰擾驚狂者,治宜桂枝救逆湯;兼下焦陰寒上沖,發為奔豚者,治宜桂枝加桂湯;兼下焦飲動,欲發奔豚者,治宜苓桂甘棗湯。脾虛證當健中補脾,因其表現不一、病機有間,治亦有異,脾虛飲停,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩者,治宜苓桂術甘湯;脾虛氣滯,脘腹脹滿者,治宜厚樸生薑半夏甘草人參湯;脾胃虛寒,氣血不足,腹中急痛者,治宜小建中湯;表證不解,脾土受損,心中痞滿,協熱而利者,治宜桂枝人參湯;腎陽虛者治宜溫補腎陽,但相兼病機側面不同,治療自然有別:腎陽虛欲脫,晝日煩躁,夜而安靜,脈沉微者,治宜乾薑附子湯;腎陽虛衰而兼陰氣不足,煩躁、四逆者,治宜茯苓四逆湯;腎陽虛衰而兼水氣犯濫,小便不利,心悸﹝palpitation﹞頭眩,身振振動搖者,治宜真武湯;陰陽兩虛者,當調補陰陽,然證候不同,治亦有別,如表裏內外陰陽俱虛,證見惡寒、心煩、咽中乾、腳攣急、四肢不溫、小便數者,治當先溫複中陽,用甘草乾薑湯,後酸甘複陰,用芍藥甘草湯;陰陽兩虛,證見腳攣急、脈微細而惡寒者,治宜芍藥甘草附子湯;心之陰陽兩虛,證見脈結代,心動悸者,治宜炙甘草湯。

寒熱之證,固有純寒純熱者,其治當遵「寒者熱之,熱者寒之」之旨,然臨證每有寒熱夾雜者,其治亦不離其宗,只不過靈活相溶而已。如上熱下寒證為胸中以及胃脘有熱邪擾亂,故氣逆欲吐,腹中有陰寒凝滯,故腹中痛,治宜清上溫下,用黃連湯。

太陽病不解,邪亦有「隨經」入裏之變,據邪在氣在血之不同,分別形成蓄水蓄血之證。其中蓄水證以水蓄下焦,膀胱氣化不行為主要病理機制,證見小便不利,微熱消渴,或煩渴﹝polydipsia﹞,甚或「水逆」,治宜通陽化氣利水,方以五苓散為代表;蓄血證為邪熱與血結于下焦,證見小便自利,少腹急結或硬滿,如狂、發狂,脈沉澀或沉結,治宜攻逐瘀血,隨蓄血的輕重緩急,分別選用桃核承氣湯、抵當湯和抵當丸。

外邪不解,內陷於胸,與痰涎水飲之邪搏結,則形成結胸證,據其病機特點可分為熱實結胸與寒實結胸兩大類。熱實結胸有熱與痰水互結的大結胸及痰熱互結的小結胸之分。大結胸證又有病勢較急的大陷胸湯證及病勢較緩、病位偏上的大陷胸丸證。寒實結胸,為寒邪與水飲互結,臨床無熱證表現,治宜溫寒瀉水破結,方用三物白散;而臟結證雖類似於結胸,但性質截然不同,其證陰寒凝結于臟,陽氣極度虧虛,治療不易,是謂難治之證。

邪氣由表入裏,聚於心下而無結實之象者,謂之痞證,該證以心下痞悶、但滿不痛、按之濡為特徵,因其形成病因有異,治法有別。屬單純邪熱壅塞心下者,用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞,兼陽虛者,以附子瀉心湯治之;屬寒熱錯雜者,則用半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯辛開苦降,散寒清熱,和胃消痞;屬痰氣不消、阻礙中焦者則用旋複代赭湯化痰理氣,降逆消痞;屬下焦蓄水以致中焦氣機痞塞所致者,用五苓散化氣行水。

太陽病為表證,治當發汗,但不可火逆迫汗,否則將產生津液內竭、肌膚失濡、氣血逆亂等等多種不良後果,儘管論中有證無治,但對後世醫家尤其是溫病學家有較多啟發。

某些病證在發生發展過程出現類似太陽病的表現,此類病證稱之太陽病類似證,如十棗湯證、瓜蒂散證、桂枝去桂加茯苓白術湯,因其非為太陽病,故不可妄施汗法。

太陽病的發生發展過程中,常常兩經或兩經以上證候同時存在,從而構成了合病與並病,其治療當依不同情況而定。合病有太陽與陽明合病,太陽與少陽合病,三陽合病。並病有太陽與陽明並病,太陽與少陽並病。臨證之時,應辨清孰輕孰重,或兩經均衡等,從而靈活治之。

除上述具體證治方藥外,本篇還特別強調表裏標本緩急之辨,並提出明確的表裏先後治療原則。一般而言,證急者先治,證緩者後治;重證宜先,輕證宜後,體現了審時度勢、活法圓機的辨證論治特色,足為臨證之師表。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

經筋代名詞 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()