經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

小結﹝Summary﹞：

本篇主要論述了外感病初期病理變化及其辨治規律與方藥，同時以大量的篇幅討論了太陽病傳變、各種兼證、變證及疑似證等的辨治方法，內容豐富，示範性強，對臨床具有重要的指導意義。

太陽病系外邪侵襲人體，正邪交爭於肌表，營衛功能失常所致的病證，故以「脈浮，頭項強痛而惡寒」為辨證提綱。並據受邪寒熱、體質強弱及臨床表現不同，將太陽病又分為中風、傷寒、溫病三大類型。

太陽病為表證，其治療原則為解表祛邪，治法因證有別，方藥因法而異。其中太陽溫病為外感溫熱邪氣導致，治宜辛涼解表，風寒類太陽病，治當辛溫解表，但依病情輕重和病理變化的特點不同，可分三種證候類型。太陽中風證為風寒外感，衛強營弱，治宜解肌祛風、調和營衛，主以桂枝湯。太陽傷寒證為風寒外束，衛閉營鬱，治宜辛溫發汗、宣肺平喘，主以麻黃湯。表鬱輕證為太陽表證日久，不得汗解，邪氣漸輕，治宜小發其汗，以桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯為代表。

太陽病在主證主機存在的前提下又可形成病機的次要側面，從而構成兼證，對這些兼證的治療，除採用上述主方外，當兼而顧之。如太陽中風證兼經脈不舒而見項背強幾幾者，用桂枝加葛根湯治之；兼邪氣犯肺而喘者，用桂枝加厚樸杏子湯治之；兼陽虛汗漏者，用桂枝加附子湯治之；兼胸陽受損而見胸滿甚或脈微惡寒者，用桂枝去芍藥湯或桂枝去芍藥加附子湯治之；兼營氣不足身疼痛者，用桂枝加芍藥生薑各一兩人參﹝三兩﹞、新加湯治之；太陽傷寒證兼經脈不利而項背強幾幾者，用葛根湯治之；兼內熱煩躁者，用大青龍湯治之；兼心下有水氣咳喘者，用小青龍湯治之；表鬱輕證兼有鬱熱者，用桂枝二越婢一湯治之等，規矩井然，法度森嚴。

太陽中風證主以桂枝湯，因該方發汗力弱，且為辛甘溫劑，故文中明確指出，是方不得用於表實無汗、濕熱和內熱證。太陽傷寒證主以麻黃湯，因該方為辛溫發汗的代表方，其性峻猛，對表實之證用之得當，用之不當，則每有過汗傷陰損陽之弊，故凡體弱正虛之人，雖有表證，不可徑用之，當常記勿望。

太陽病既不能汗失及時、汗不如法，更禁用湧吐、攻下及各種火法治療，若失治誤治，每致變證蜂起，形成的傳變證有寒熱虛實之異，其致傳經之變，即當遵六經證治辨證，其已超出傳經範疇者稱為變證，當「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。

表邪內陷，熱鬱胸膈，心煩懊憹者，治宜梔子豉湯；邪熱壅肺，汗出喘息者，治宜麻杏石甘湯；若熱歸中焦，燥熱亢盛，津氣兩傷，壯熱煩渴﹝polydipsia﹞、脈洪大，甚或背微惡寒、時時惡風者，治宜白虎加人參湯；表邪未解，邪熱傷腸，下利脈促、喘而汗出者，治宜葛根芩連湯。

虛寒之變、陰陽兩虛之證，當據證而辨，治療有別。如心陽虛者，大法當溫養心陽，又視其兼證所差，治法同中有異：心陽虛損，心悸﹝palpitation﹞喜按者，治以桂枝甘草湯；兼心神不寧煩躁者，治宜桂甘龍牡湯；兼痰擾驚狂者，治宜桂枝救逆湯；兼下焦陰寒上沖，發為奔豚者，治宜桂枝加桂湯；兼下焦飲動，欲發奔豚者，治宜苓桂甘棗湯。脾虛證當健中補脾，因其表現不一、病機有間，治亦有異，脾虛飲停，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩者，治宜苓桂術甘湯；脾虛氣滯，脘腹脹滿者，治宜厚樸生薑半夏甘草人參湯；脾胃虛寒，氣血不足，腹中急痛者，治宜小建中湯；表證不解，脾土受損，心中痞滿，協熱而利者，治宜桂枝人參湯；腎陽虛者治宜溫補腎陽，但相兼病機側面不同，治療自然有別：腎陽虛欲脫，晝日煩躁，夜而安靜，脈沉微者，治宜乾薑附子湯；腎陽虛衰而兼陰氣不足，煩躁、四逆者，治宜茯苓四逆湯；腎陽虛衰而兼水氣犯濫，小便不利，心悸﹝palpitation﹞頭眩，身振振動搖者，治宜真武湯；陰陽兩虛者，當調補陰陽，然證候不同，治亦有別，如表裏內外陰陽俱虛，證見惡寒、心煩、咽中乾、腳攣急、四肢不溫、小便數者，治當先溫複中陽，用甘草乾薑湯，後酸甘複陰，用芍藥甘草湯；陰陽兩虛，證見腳攣急、脈微細而惡寒者，治宜芍藥甘草附子湯；心之陰陽兩虛，證見脈結代，心動悸者，治宜炙甘草湯。

寒熱之證，固有純寒純熱者，其治當遵「寒者熱之，熱者寒之」之旨，然臨證每有寒熱夾雜者，其治亦不離其宗，只不過靈活相溶而已。如上熱下寒證為胸中以及胃脘有熱邪擾亂，故氣逆欲吐，腹中有陰寒凝滯，故腹中痛，治宜清上溫下，用黃連湯。

太陽病不解，邪亦有「隨經」入裏之變，據邪在氣在血之不同，分別形成蓄水蓄血之證。其中蓄水證以水蓄下焦，膀胱氣化不行為主要病理機制，證見小便不利，微熱消渴，或煩渴﹝polydipsia﹞，甚或「水逆」，治宜通陽化氣利水，方以五苓散為代表；蓄血證為邪熱與血結于下焦，證見小便自利，少腹急結或硬滿，如狂、發狂，脈沉澀或沉結，治宜攻逐瘀血，隨蓄血的輕重緩急，分別選用桃核承氣湯、抵當湯和抵當丸。

外邪不解，內陷於胸，與痰涎水飲之邪搏結，則形成結胸證，據其病機特點可分為熱實結胸與寒實結胸兩大類。熱實結胸有熱與痰水互結的大結胸及痰熱互結的小結胸之分。大結胸證又有病勢較急的大陷胸湯證及病勢較緩、病位偏上的大陷胸丸證。寒實結胸，為寒邪與水飲互結，臨床無熱證表現，治宜溫寒瀉水破結，方用三物白散；而臟結證雖類似於結胸，但性質截然不同，其證陰寒凝結于臟，陽氣極度虧虛，治療不易，是謂難治之證。

邪氣由表入裏，聚於心下而無結實之象者，謂之痞證，該證以心下痞悶、但滿不痛、按之濡為特徵，因其形成病因有異，治法有別。屬單純邪熱壅塞心下者，用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞，兼陽虛者，以附子瀉心湯治之；屬寒熱錯雜者，則用半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯辛開苦降，散寒清熱，和胃消痞；屬痰氣不消、阻礙中焦者則用旋複代赭湯化痰理氣，降逆消痞；屬下焦蓄水以致中焦氣機痞塞所致者，用五苓散化氣行水。

太陽病為表證，治當發汗，但不可火逆迫汗，否則將產生津液內竭、肌膚失濡、氣血逆亂等等多種不良後果，儘管論中有證無治，但對後世醫家尤其是溫病學家有較多啟發。

某些病證在發生發展過程出現類似太陽病的表現，此類病證稱之太陽病類似證，如十棗湯證、瓜蒂散證、桂枝去桂加茯苓白術湯，因其非為太陽病，故不可妄施汗法。

太陽病的發生發展過程中，常常兩經或兩經以上證候同時存在，從而構成了合病與並病，其治療當依不同情況而定。合病有太陽與陽明合病，太陽與少陽合病，三陽合病。並病有太陽與陽明並病，太陽與少陽並病。臨證之時，應辨清孰輕孰重，或兩經均衡等，從而靈活治之。

除上述具體證治方藥外，本篇還特別強調表裏標本緩急之辨，並提出明確的表裏先後治療原則。一般而言，證急者先治，證緩者後治；重證宜先，輕證宜後，體現了審時度勢、活法圓機的辨證論治特色，足為臨證之師表。