太陽病疑似證:

﹝Syndrome_similar_to_taiyang_Disease﹞

【學習要求】

熟悉十棗湯證、瓜蒂散證、桂枝去桂加茯苓白術湯證。

 十棗湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Ziziphi_Jujubae_Decoction﹞

【原文】

太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞鞕滿,引脇下痛,乾嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解裏未和也,十棗湯主之。﹝152﹞

十棗湯方:

芫花﹝熬﹞、甘遂、大戟;

 上三味,等分,各別擣為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之,平旦①服。若下少,病不除者,明日更服,加半錢。得快下利後,糜粥自養。

【詞語解釋】

 ①、平旦:指清晨。

【原文析義】

本條論述了十棗湯證的主要病理和證治,提示應於太陽中風證鑒別。全條應分為二段,條首冠以「太陽中風」,說明當有惡風寒,頭痛,發燒,脈浮,汗出等。下利,嘔逆,乃太陽中風過程中,表邪引動了裏飲,水飲下漬於腸,故見下利,上逆於胃,故見嘔逆,證屬外有表邪,內停水飲,表裏同病。治當先解其表,表解之後,乃可攻逐裏飲,切不可先後失序,致變證蜂起,故曰:「表解者,乃可攻之」。

水飲內停,變動不居,臨床表現較為繁雜,某些見證與太陽中風相似,應注意加以鑒別。飲為有形之邪,結聚胸膈,胸陽被阻,以致心下痞硬滿,引脅下痛。飲結於胸,肺氣不利,致呼吸氣短﹝brachypnea﹞。飲邪上攻,故見頭痛。飲溢於胃,胃氣上逆,則見嘔逆。水飲外溢肌膚,影響營衛,故見汗出。正邪相爭,時而氣機暫通,飲邪暫不外攻,故發作有時。是證雖有頭痛、汗出、乾嘔之表現,與太陽中風相似,而實非太陽中風,其區別在於本證以心下痞滿、引脅下痛為主,雖見汗出,但發作有時;雖有頭痛,但不惡寒。當屬有形水飲結聚胸膈,走竄上下,充斥內外所致,故治當攻逐水飲,方以十棗湯。

十棗湯為峻下逐水之劑,方中甘遂善行經隧水濕,大戟味苦,善泄臟腑水濕,主蠱毒十二水、腹滿急痛,芫花善消胸脅伏飲痰癖、消胸中痰水,三藥藥性峻烈,逐水之力甚著,使飲邪從二便而消,三藥合用,藥力尤猛,俱有毒性,用之往往損傷正氣,故用肥大棗煎湯調服,以顧護胃氣,緩和峻藥之毒,使邪去而不傷正,方以大棗為名,有強調固護胃氣之意。

本方煎服法為:①三藥分別研粉。②用肥大棗十枚煎湯,送服三藥粉末。③每次體質壯實者服一錢匕,體弱者服半錢匕。④清晨溫服。⑤若下利少而病不除者,次日再服半錢匕。⑥若服藥後快利者,可讓患者服糜粥自養,以補養正氣。

【辨證要點】

【辨證要點】:胸脅滿痛,咳唾引痛,短氣,心下痞硬滿。

【病機﹝pathogenesis﹞】:水飲停聚胸,氣機升降不利。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:攻逐水飲,方用十棗湯。

【湯證辨析】:本證與大結胸證均有心下痞硬滿,短氣,但大結胸證為水熱互結胸脅,故心下痛,按之石硬,甚則從心下至少腹硬滿而痛,不可近,伴潮熱、煩渴﹝polydipsia﹞、舌苔黃燥等熱象;十棗湯證為水飲停聚胸脅之間,故不僅心下痞硬滿,且有轉側、動身、咳嗽、呼吸及說話等都可牽引胸脅疼痛即文中所謂「引脅下痛」,同時可伴有頭痛、汗出、乾嘔之表現,而熱象不著,是其辨也。

【醫案選釋】

案1:懸飲案

患者女某,年近花甲,家婦。起病初為太陽傷寒,惡寒發燒,頭痛項強,無汗而喘,繼之則頭面四肢浮腫,但不幸而致久病懸飲澼疾之十棗湯證加重,且其痛之重點,則位於右胸脅部,並且脅下水聲動盪,乾嘔短氣,起臥不安,脈來雙弦,舌白而潤。證屬表裏俱病,于法當先解表,俟表解後,再祛逐水飲可也。解表可用葛根湯發汗解表舒筋,並加半夏降逆止嘔。藥為:麻黃﹝10克﹞、桂枝﹝10克﹞、甘草﹝6克﹞、葛根﹝25克﹞、半夏﹝9克﹞、生薑﹝10克﹞、大棗10枚。一劑而汗出表解,諸恙悉平。今擬以十棗湯下之,藥為:甘遂﹝制﹞、芫花﹝炒﹞、大戟﹝各3克﹞、共制為細末,每次用十枚大棗煎湯,沖服﹝3克﹞、不知再服,以知為度。藥後,大瀉稀黃水3次,胸脅痛定,且寬暢自如,精神轉佳,食慾進步,已可安睡,但留咳喘餘波,當不宜再事峻下,治從溫化著手,方轉苓桂術甘湯合附子薏苡散複方調理,以杜絕其根。後追蹤年餘,不曾復發。﹝吳禹鼎.經方臨證錄.陝西科技出版社.1994:54﹞

案2:肥厚性胃炎

竇XX,女,32歲,初診1960年10月10日,因飲食粗劣,而出現心下痞硬而滿,胸脅掣痛一年餘。嘈雜便秘,屢服健脾溫胃,理氣止痛之品療效不佳。診見舌質淡,苔白滑,脈沉弦。胃腸鋇透示肥厚性胃炎。呂同傑老師予以大戟﹝9克﹞、芫花﹝9克﹞、甘遂﹝9克﹞、大棗﹝10枚﹞。水煎分兩次服用。服藥半劑即吐出積食水飲甚多,後又腹瀉數次。隨後諸證悉除,追蹤至今未犯。﹝曾福海.傷寒論方證辨析與新用.陝西科技出版社.1997:185﹞

【辨治思路】:

案1:

為十棗湯的正治法。該案初起為外感,發燒,惡寒,頭痛項強,無汗而喘,繼之引發內飲,出現頭面四肢浮腫,右脅疼痛,乾嘔短氣,起臥不安,且脅下水聲動盪,形成了典型的表裏同病,與條文所述切合,故治當先解表,後議攻飲。所不同者,其表邪非太陽中風,而為表實,加之是證頭項強痛明顯,內有乾嘔,故以葛根加半夏湯外散表寒,兼以和胃降逆止嘔,方藥對證,一劑而汗出表解。轉用十棗湯,藥後飲邪去而病痛初定,遺留咳喘餘波,十棗湯為攻逐峻劑,不宜再攻,恐傷正氣,繼以他方善後,終收全功。是案條理清楚,用藥先後有序,頗合經旨,當細細研讀之。

案2:

為肥厚性胃炎,病因飲食而起,所傷在胃,但其證心下痞硬而滿,胸脅掣痛,符合十棗湯主證,是以竟用十棗湯,藥進半劑即吐出積食水飲甚多,後又腹瀉數次,諸證平復。可見十棗湯之用,當依主證主機為准,可不拘於胸膜炎症,此其一;其二,是案用藥,並非以散,而改為湯劑,效果亦佳。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

由於十棗湯為攻逐水飲之峻劑,現代臨床多用本方治療胸腔積液﹝滲出性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、惡性胸水等﹞、肝硬化﹝cirrhosis﹞、腹水﹝hydroperiotoneum﹞、血吸蟲病腹水﹝hydroperiotoneum﹞、急慢性腎炎﹝chronic_nephritis﹞、腎病綜合症﹝syndrome_nephrotique﹞高度水腫腹水﹝hydroperiotoneum﹞、小兒耐藥菌株肺炎﹝pneumonia﹞、良性顱內壓增高等,符合水飲內停之機,正氣不虛者,多可酌情用之。

現代藥理研究表明,本方有強烈的瀉下及明顯的利尿作用。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

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