經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　附子瀉心湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Aconiti_Praeparata_Decoction_for_purging_Stomach-Fire﹞

【原文】

心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。﹝155﹞

附子瀉心湯方：

大黃﹝二兩﹞、黃連﹝一兩﹞、黃芩﹝一兩﹞、附子﹝一枚，炮，去皮，破，別煮取汁﹞

　上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。

【原文析義】

本條辨熱痞兼陽虛的證治。本條承接154條言心下痞，當為熱痞。複見惡寒汗出之症，有兩種可能：若屬太陽中風證，則必有發燒脈浮等表證。今不見發燒，又不曰「表未解」，說明並非164條所論熱痞兼表證。且從附子瀉心湯看，為大黃黃連瀉心湯加附子而成，以方測證，其惡寒汗出，當是表陽虛，衛外不固所致。衛陽不足，溫煦失職，故惡寒；開合失司，肌表不固，所以汗出。本證寒熱並見，虛實互呈，單與瀉熱消痞，則陽虛難複，純與扶陽固表，則痞結難消，故治以附子瀉心湯瀉熱消痞，兼以扶陽固表。

附子瀉心湯：由大黃黃連瀉心湯加附子而成。方用大黃、黃連、黃芩之苦寒，清瀉上部之邪熱，附子之辛熱以溫經複陽固表。本方大溫大熱的附子與大苦大寒的大黃、黃連、黃芩相配，寒溫並用，補瀉兼施，這是一種特殊的配伍方法，用類似配伍方法的方劑還有《金匱要略》的大黃附子湯。

本方之煎服法為大黃、黃連、黃芩三味以開水浸漬少頃取汁，附子一味另煎取汁，再將兩種藥汁混合，分2次溫服。二者寒熱異氣，生熟異性，藥雖同行，但各司其職，共奏消痞固表之功。

【辨證提要】

【辨證要點】：附子瀉心證由熱痞證與陽虛證組成，辨證要點是心下痞，按之濡，心煩口渴，惡寒汗出，舌紅苔黃，脈微數。

【病機﹝pathogenesis﹞】：胃熱氣滯，衛陽不固。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：瀉熱消痞，扶陽固表。方用附子瀉心湯。

【醫案選釋】

案1：上消化道出血

羅XX，男，31歲，病歷號5811，1991年4月24日初診。患者既往有慢性胃炎﹝chronic_gastritis﹞及十二指腸球部潰瘍﹝duodenalulcer﹞病史12年，於入院前一天因進食不當，突感胃脘嘈雜，胸悶﹝chest_discomfort﹞不適，噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，始為胃內容物，繼則嘔吐鮮紅血，共嘔吐5次為咖啡色液及鮮紅血，約1000ml，解柏油樣稀便3次，約300ml，患者眩暈﹝Vertigo﹞倒地，面色蒼白，當晚10時以胃潰瘍﹝Gastric_ulcer,Gu﹞並上消化道大出血急診入院，測血壓9.3/5.0kPa，即予輸液，止血，並輸血400ml，5小時後血壓穩定於11/7kPa，仍乾嘔不止，又嘔吐二次，為鮮紅血約100ml，並解黑色稀便2次。症見神志朦朧，消瘦神疲，煩躁，心悸﹝palpitation﹞，全身惡寒汗出，胸脘痞悶，口乾口苦、舌質紅降，苔黃膩而燥，脈細數無力，測血壓11/7kPa，血紅蛋白40g/L，大便潛血﹝++﹞，WBC12.0×10^9/L，RBC1.02×1012/L。證屬熱邪壅滯中焦，氣火上炎，絡血外溢，又嘔血後虛陽外越，氣虛不攝，形成上熱自熱，下寒自寒現象，以虛火上逆衝破血絡為主，急以瀉心湯釜底抽薪，清泄陽明積熱，配附子、西洋參以溫陽補氣固脫。

【方藥】：制附子20g﹝先煎﹞，黃芩﹝10克﹞、黃連﹝10克﹞、大黃﹝10克﹞、西洋參10g﹝另燉﹞。服藥2劑後神志轉清，胸脘痞悶消失，嘔血止，大便一次色轉黃，食慾增進，藥合病機，擬上方去大黃，改西洋參為太子參﹝30克﹞、加炒白芍﹝10克﹞、山藥﹝30克﹞、麥冬﹝10克﹞、白蔻仁﹝10克﹞、以益氣養陰，溫中健脾，兼清泄中焦餘熱，連服12劑，元氣漸振，食慾倍增，大便潛血試驗轉陰，血紅蛋白升至110g/L，血壓13/9kPa，諸症消失，共住院20天痊癒出院。[薑琴.附子瀉心湯治驗舉隅.北京中醫雜誌，1993：﹝2﹞：50]

案2：中風﹝中經絡﹞

王XX，男，56歲，農民，病歷號6750，1991年7月10日初診。患者素有高血壓病史10餘年，於半月前，因情志不暢，自感頭暈﹝dizziness﹞陣陣，又勞累過度，晨起之時，出現左側肢體活動不利，舌強言謇，頭暈﹝dizziness﹞加重，神志尚清，急送××醫院就診，診為急性腦血管病，腦梗塞，給靜脈點滴維腦路通等治療，症狀無明顯改善，遂轉我院要求中醫治療。症見：形體肥胖，左側肢體癱瘓，舌強言謇、口角流涎，面紅耳赤，口氣熱臭，胸脘痞悶，雙下肢發涼，畏寒，大便4日未解，舌質暗紅，苔白膩而乾，脈沉伏，血壓21/12kPa，左側中樞性舌面癱，左上肢肌力Ⅱ+，左下肢肌力Ⅰ°，左側腱反射亢進，左上肢霍夫曼氏征﹝+﹞，左側巴氏征及查多克氏征均﹝+﹞，頸無抵抗，中醫診斷：中風，中經絡。陽虛血瘀，腑失通降，挾風痰上擾。治療以溫陽通絡，泄熱通腑，兼平肝熄風。方以附子瀉心湯加味。

【處方】：制附子10g﹝先煎﹞，大黃15g﹝後下﹞，黃芩﹝10克﹞、黃連﹝10克﹞、全瓜蔞﹝30克﹞、清半夏﹝10克﹞、紫貝齒﹝15克﹞、明天麻﹝6克﹞。服藥5劑後，大便解2次，量多，臭穢乾結，腑氣通暢，自覺頭暈﹝dizziness﹞諸症明顯好轉，語言較前流利，流涎消失，肌膚轉溫。患肢肌力恢復至Ⅳ°，能自己下床站立。舌苔由白膩轉薄黃，脈弦細滑。由於腑實已通，氣機暢達，痰消熱清，予標本兼顧，予補陽還五湯化裁治療。連服20餘劑後，患側肢體肌力達Ⅳ°+，可扶杖而行，共住院28天，基本痊癒出院。[薑琴.附子瀉心湯治驗舉隅.北京中醫雜誌，1993：﹝2﹞;50]。

【辨治思路】：附子瀉心湯證的基本病機是胃熱氣滯，衛陽不固。

案1：

之吐血為胃中蘊熱，傷及陽絡，故嘔吐鮮血，胸脘痞悶，煩躁，舌紅絳苔黃膩而燥；而氣隨血脫，則見眩暈﹝Vertigo﹞倒地，面色蒼白，惡寒汗出等症，此證瘀熱郁于裏，陽氣脫於外，故治以附子瀉心湯加西洋參，清泄胃中積熱，溫陽補氣固脫而獲效。

案2：

是中風之後正氣受損，陽氣虛弱，而雙下肢發涼，畏寒，脈沉伏；同時見面紅耳赤，口氣熱臭，不大便，苔白膩而乾等症，說明胃中蘊熱，腑失通降，挾風痰上擾。此正虛邪實，寒熱相兼之證，泄其熱則恐損其陽，溫其陽又慮助其熱，故取附子瀉心湯寒溫並用，溫陽泄熱，加全瓜萎、半夏、天麻等化痰熄風而收奇效。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

附子瀉心湯為寒溫並用，攻補兼施之劑，現代臨床常用於熱邪內盛，又兼陽氣不足的寒熱錯雜、虛實並見的各種病證。如上消化道出血、胃及十二指腸潰瘍、腸炎、結腸炎﹝carcinoma_of_colon﹞、慢性痢疾、復發性口瘡、高血壓病、腦血管意外，血管神經性頭痛等。

實驗研究表明，附子瀉心湯的醇提取液給小鼠腹腔注射，可提高小鼠的耐缺氧能力，延長小白鼠在缺氧條件下的存活時間。其作用原理可能與減少動物機體耗氧量，提高心肌、腦組織抗缺氧能力有關，這可能是該方「扶陽」的機理所在。而本方水醇法提取液則具有延長出血時間，減少血小板和白細胞計數作用，對體外血栓的形成有明顯的抑制作用。