經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　脾虛證﹝Spleen-deficiency_Syndrome﹞：

　茯苓桂枝白術甘草湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Poria,Cinnamomi,_Atractylodis_Macrocephalae_and_Glycyrrhizae_Decoction﹞

【原文】

傷寒若吐、若下後，心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩①，脈沉緊，發汗則動經②，身為振振搖③者，茯苓桂枝白術甘草湯主之﹝67﹞

茯苓桂枝白術甘草湯方：

茯苓﹝四兩﹞、桂枝﹝三兩，去皮﹞、白術、甘草﹝各二兩，炙﹞、

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【詞語解釋】

　①、頭眩：頭暈﹝dizziness﹞、目眩﹝Dizzy﹞。

　②、動經：擾動經脈。

　③、振振：動搖不定貌。

【原文析義】

本條論述脾虛水停的證治及治療禁忌。文中「茯苓桂枝白術甘草湯主之」應接在「脈沉緊」之後，為倒裝文法。

邪在太陽，治當汗解，而反用吐下之法，顯為誤治。

誤施吐下，損傷脾胃之陽，脾運失職，水飲內生，飲停心下，阻礙氣機，則心下脹滿；土虛不能制水，則水氣上沖，故見心下逆滿，氣上沖胸；陽虛不能升清於上，清竅反被上沖之水氣所蒙，故起則頭眩﹝臨床上多見頭眩，起則加重﹞。《金匱要略•水氣病脈證治篇》「脈得諸沉，當責有水」。

脈沉主水，脈緊主寒，沉緊之脈，示本證為寒水為患。綜合分析，是證病機乃是脾陽不足，水氣上沖所致，故治當溫陽健脾，利水降沖，方以茯苓桂枝白術甘草湯。

如此水寒之證，陽氣已虛，若再誤用發汗之法治療，必致陽虛更甚，經脈失卻溫養，更加水氣浸漬，必傷動經脈之氣，而出現身體振顫動搖不能自持之症，是由脾虛而致腎陽不足，水氣泛溢，則非苓桂術甘湯所能治也。提示本證的治療當禁用汗法。

茯苓桂枝白術甘草湯：由茯苓、桂枝、白術和甘草組成。方中茯苓養心益脾，能補能滲，

利水滲濕；桂枝溫陽化氣，平沖降，與茯苓相配，通陽化氣，滲利水濕，使飲邪下排，以折上逆之勢；白術健脾燥濕，甘草補脾益氣，助苓桂治在中焦；促脾運轉，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘化陽，以退陰翳，全方正合「病痰飲者，當以溫藥和之」之旨。

【辨證提要】

【辨證要點】：心下逆滿，氣上沖胸，心悸﹝palpitation﹞頭眩，脈沉緊。

【病機﹝pathogenesis﹞】：脾虛水停，水氣上沖。

【【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】】：溫陽健脾，利水降沖。方用茯苓桂枝白術甘草湯。

【湯證辨析】：本方與苓桂甘棗湯在藥物組成上僅一味之差，雖然同為水氣致病而設，但在病機及臨床表現方面有諸多不同。

本證為飲停中焦，症狀亦以中焦為主，心下逆滿，氣從心下上沖心胸；苓桂甘棗湯證飲停下焦，症狀以下焦為主，臍下悸動，有沖逆之勢。

在治療上雖然皆溫陽化氣、利水消飲，然前者側重治理中焦，以白術健脾。後者側重于治理下焦，重用茯苓利尿。

【疑難點擊】

尤在涇認為：「發汗則動經，身為振振搖者」，仍屬苓桂術甘湯所主的範疇；丹波元堅認為：此條止脈沉緊，為苓桂術甘湯證，而身為振振搖者即真武所主也。

對本條病機，多家皆認為系脾陽不足，水氣上逆之證，但張志聰等認為系胃虛肝逆所致。

【醫案選釋】

案1：冠心病﹝Coronary_Artery_Disease,CHD﹞、心肌梗塞﹝myocardial_infarction,MI﹞

陸某，男，42歲。因患冠心病﹝Coronary_Artery_Disease,CHD﹞、心肌梗塞﹝myocardial_infarction,MI﹞住院。經治兩月，病情未減。症狀為：心前區疼痛，自覺有氣上沖咽喉，則氣窒殊甚，周身出冷汗﹝cold_sweat﹞。脈弦而結，舌淡苔白。乃用苓桂術甘湯﹝茯苓﹝15克﹞、桂枝﹝10克﹞、白g，炙甘草﹝6克﹞、僅服十餘劑，則其病轉安。﹝陳明等.劉渡舟傷寒臨證指要.學苑出版社，1998﹞

案2：鏈黴素﹝Streptomycin﹞中毒性眩暈﹝Vertigo﹞

曹某，男，52歲，工人，1991年8月30日初診。於半年前，因患結核性胸膜炎，注射鏈黴素﹝Streptomycin﹞20支﹝計鏈黴素﹝Streptomycin﹞10g﹞時開始出現輕度眩暈﹝Vertigo﹞，注射至36支時出現重度眩暈﹝Vertigo﹞，耳鳴﹝tinnitus﹞，聽力減退﹝hyperacusis﹞，時噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，視物晃動，如坐舟車，步履蹣跚，踏地發軟，曾多方救治，服中西藥罔效。檢查：羅姆伯格征陽性，向左側傾斜，但指指、指鼻試驗正常，睜眼並足不能站立，必須兩足相距一尺多遠方能站立片刻，苔白膩，脈滑。擬診：眩暈﹝Vertigo﹞。證屬痰濕中阻。

【處方】：茯苓﹝18克﹞、桂枝﹝18克﹞、白術﹝18克﹞、甘草﹝12克﹞、澤瀉﹝45克﹞。服12劑，症狀明顯好轉，走路較穩，視物微動，苔薄白，繼服前方30劑，諸症消失，追蹤一年未復發[趙性榮.苓桂術甘湯治疑難病驗案三則.河南中醫，1997;17﹝6﹞：12]。

【辨治思路】：

案1：患者雖病因與條文有間，但主證心前區痛、氣窒憋悶，氣沖咽喉等，正與本條仲景所言「心下逆滿，氣上沖胸」合拍，分析諸證因機，心脾陽虛，水飲內停，阻礙氣機，故見心中憋悶而痛。水氣上逆，故見氣上沖胸。飲邪內阻，陽氣不通，則脈弦而結，舌淡苔白。陽虛不固而見周身冷汗﹝cold_sweat﹞。從而辨為心脾陽虛，水氣上沖之證，投以苓桂術甘湯溫陽健脾，利水降沖而隨手取效。

案2：因鏈黴素﹝Streptomycin﹞中毒所致，以眩暈﹝Vertigo﹞為主症，為起則頭眩之重者，從其所伴噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，苔白膩，脈滑等症可知，此眩暈﹝Vertigo﹞之起顯系脾虛飲停、水氣上逆、干犯清竅所為，故用苓桂術甘湯健脾利水、平沖降逆，唯其眩暈﹝Vertigo﹞持續，而非「起則頭眩」，當知水飲較重，故加大劑量澤瀉以利水降沖而獲奇效。上二案雖西醫病名不同，但從中醫而言，皆為脾虛水停，上逆為患，故均用本方為主治療而取良好療效，說明中醫診治，重在辨證論治，有是證即用是藥。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據本方溫陽健脾，利水降沖之功，現代常用本方治療神經衰弱﹝neurasthenia﹞、精神分裂症﹝schizophrenia﹞、慢性支氣管炎﹝Bronchitis﹞、支氣管哮喘﹝bronchial_asthma﹞、心功能不全﹝cardiac_insufficiency﹞、心原性哮喘﹝cardiac_asthma﹞、神經性心悸﹝palpitation﹞、心源性水腫﹝Cardiac_edema﹞、慢性腎小球腎炎﹝chronic_glomerulone_phritis﹞、腎病綜合症﹝syndrome_nephrotique﹞、梅尼爾氏症﹝Meniere’s_disease﹞等屬脾虛水停者。

本方有較好的鎮靜、抗心律失常、抗心肌缺血及正性肌力作用等。

鏈黴素﹝Streptomycin﹞

鏈黴素是一種抗生素，為第一個氨基糖苷類抗生素，也是第一個應用於治療肺結核的抗生素。是從革蘭氏陽性的放線菌   灰色鏈黴菌培養液中分離出來的抗菌素。其硫酸鹽為白色或微黃色粉末或結晶，易溶於水，性較穩定。