經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　茯苓桂枝甘草大棗湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Poria,Cinnamomi,_Glycyrrhizae_and_Ziziphi_Jujubae_Decoction﹞

【原文】

發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。﹝65﹞

茯苓桂枝甘草大棗湯方：

茯苓﹝半斤﹞、桂枝﹝四兩，去皮﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、大棗﹝十五枚，擘﹞、

　上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服﹝一升﹞、日三服。

作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

【原文析義】

本條論述心陽虛欲作奔豚的證治。正常情況下心陽下蟄於腎，使腎水溫暖，且能蒸騰化氣，水氣上升，以調心火，則心火不亢，故為水火既濟。

今汗後見「臍下悸」，是為過汗損傷心陽，致心火不能下蟄以暖腎，腎水無以蒸化而停於下，複因上虛而欲乘之，故見臍下築築然跳動而如奔豚之將作，故曰「欲作奔豚」。

本條致病因素，除心陽虛外，下焦原有水氣內停也是原因之一，故必見小便不利。其病機為心陽不足，下焦寒飲欲動，故宜溫通心陽，化氣行水，方用茯苓桂枝甘草大棗湯。

茯苓桂枝甘草大棗湯方：由桂枝甘草湯加大棗和大劑量茯苓組成。

方中重用茯苓至﹝半斤﹞、為《傷寒論》群方之最，取其利小便、伐腎邪而寧心，與桂枝相配，則通陽化氣利水，使寒水之氣從下而利，以防水邪上逆，而絕欲作奔豚之勢；桂枝甘草相合，辛甘化陽以溫通心陽，心陽一複，下蟄於腎，蒸騰化氣，自無下焦寒水之患，且桂枝降逆平沖，可防奔豚于未然；大棗伍甘草，培土健脾以利於水氣的運化。全方合用，共奏補心陽、利水氣、平沖降逆之功，使奔豚止於萌動階段。

【煎服法】：①以甘瀾水煎1次。分3次溫服。前人有甘瀾水「去其水性，以不助腎邪」之說。②茯苓先煎，用量獨重，意在加強利水排邪之力。

【辨證提要】

【辨證要點】：臍下悸，欲作奔豚，小便不利。

【病機﹝pathogenesis﹞】：心陽不足，下焦寒飲欲逆。

【【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】】：溫通心陽，化氣利水，方用茯苓桂枝甘草大棗湯。

【湯證辨析】：本證為心陽虛，下焦水飲欲動，病者僅見臍下悸，而無奔豚的典型證候，並伴小便不利等，寒水內停之征，故治法重在化氣利水；桂枝加桂湯證為心陽虛，下焦陰寒之氣已上沖而見奔豚的典型證候，水飲為患較輕，故治法重在平降已沖逆之水寒之氣。

【醫案選釋】

案1：奔豚

郭XX，男，56歲。患奔豚氣證，發作時氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安、胸滿憋氣、呼吸不利、頭身出汗。每日發作兩三次。切其脈沉弦無力，視其舌質淡而苔水滑，問其小便則稱甚少，而又有排尿不盡之感。治以茯苓﹝30克﹞、桂枝﹝12克﹞、大棗﹝12枚﹞、炙甘草﹝6克﹞。囑患者以大盆貯水，以杓揚水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮藥。患者服兩劑，小便通暢而「奔豚」不作。轉方又用桂枝﹝10克﹞、炙甘草﹝6克﹞。以扶心陽，其病得愈。﹝劉渡舟.傷寒論十四講.天津科學技術出版社，1985﹞

【辨治思路】：本案與前桂枝加桂湯案頗相似，皆為奔豚證。但本案患者除有奔豚的典型症狀外，並伴小便甚少，又有排尿不盡之感，是為水氣下蓄，下焦氣化不利。故治以茯苓桂枝甘草大棗湯溫通心陽，化氣利水，以防沖逆之再作，藥證相應，是有速效。由此可見，茯桂甘棗湯不僅可治奔豚欲作者，亦可療奔豚發作者，關鍵在於心陽不足、下焦水寒之氣上逆之主機具備與否。對此案，劉渡舟說：「考《傷寒論》治奔豚有兩方，而小便不利者，則用本方為宜。」可供臨證參考。

臍下悸

指下腹部搏動不寧的一種症狀，多由於下焦平素有水停蓄，當外感病發汗不當，腎氣受傷，水氣沖逆時則可出現。  

臍下悸

臍下悸動不安。因腎陽虛衰，水氣內動所致。常為奔豚證的先兆。《傷寒論‧辨太陽病脈證並治》：「發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。」《傷寒論本義》：「臍下者，膀胱之位也。腎屬水，宜靜不宜動，今反悸動，皆因發汗亡陽于上而陰邪乘之而起也。悸為奔豚之兆。」參見奔豚條。