經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　熱證﹝Heat-Syndrome﹞：

【學習要求】

掌握麻杏甘石湯證、白虎加人參湯證、葛根芩連湯證的辨證論治;熟悉梔子豉湯類證.

　梔子豉湯類證：

﹝Gardeniae_and_Sojae_Praeparatum_Decoction_and_its_similar_Syndromes﹞

01、梔子豉湯證、梔子甘草豉湯證、梔子生薑豉湯證﹝Syndrome_suitable_for_Gardeniae_and_Sojae_Praeparatum_Decoction;_Gardeniae，

Glycyrrhizae_and_Sojae_Praeparatum_Decoction;_Gardeniae，

Zingiberis_and_Sojae_Praeparatum_Decoction﹞

【原文】

發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩①不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹②，梔子豉湯主之；若少氣③者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。﹝76﹞

梔子豉湯方：

梔子﹝十四箇，擘﹞、香豉﹝四合，綿裹﹞。

　上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。

梔子甘草豉湯方：

梔子﹝十四箇，擘﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、香豉﹝四合，綿裹﹞；

　上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。

梔子生薑豉湯方：

梔子﹝十四箇，擘﹞、生薑﹝五兩﹞、香豉﹝四合，綿裹﹞；

　上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。

發汗若下之，而煩熱胸中窒④者，梔子豉湯主之。﹝77﹞

傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛⑤者，未欲解也，梔子豉湯主之。﹝78﹞

【詞語解釋】

　①、虛煩：虛，是與有形之邪為實相對而言；煩，心煩。虛煩，指心煩由無形邪熱所致。

　②、心中懊憹﹝àonáo，音奧惱﹞：心中煩悶殊甚，莫可名狀。

　③、少氣：即氣少不足以息。

　④、胸中窒：窒，塞也。即胸中有堵塞不適之感。

　⑤、心中結痛：心中因熱邪鬱結而疼痛。

【原文析義】

76條論汗吐下後熱擾胸膈的證治。本條可分兩段來理解。從「發汗後」至「必吐下不止」為一段，辨汗後胃虛吐逆的證候。

太陽表病，自當發汗，然若發汗不當，令胃虛氣逆，致水藥不得入口，即為誤治的逆證。應隨證治之。

若誤認為此屬傷寒嘔逆，更發其汗，必致中陽衰敗，脾胃升降失常，而吐利不止。治法可從溫中和胃劑中悟出。

自「發汗吐下後」至「梔子生薑豉湯主之」為第二段，辨汗吐下後熱擾胸膈的證治。發汗吐下後，有形之邪已去，而餘熱未盡，留擾於胸膈，故虛煩不得眠。

若病情較重者，則反復顛倒，心中懊憹，是心胸煩熱更甚，故有此煩悶無奈，莫可名狀，臥起不安之狀。

其病機與「虛煩」相同，故治用梔子豉湯。如兼短氣者，是火熱鬱胸，熱傷中氣，可用梔子甘草豉湯。

若兼嘔吐者，為熱擾胸膈，胃氣上逆，可用梔子生薑豉湯。

77條辨熱鬱胸膈胸中窒塞的證治。

發汗，或用瀉下，熱邪不為汗下所解，而鬱熱之邪，留擾胸膈，氣機阻滯，故身熱而心煩，胸中窒悶﹝chest_discomfort﹞不舒。

本條所言「胸中窒」，較上條「心中懊憹」為重，是熱阻氣機之程度稍異，其病機卻盡相同，故治法亦同，而主用梔子豉湯。

78條辨熱鬱胸膈心中結痛的證治。

傷寒五六日，表證未罷，仍應從表解。若誤用大瀉下之劑，則不惟身熱不去，並見邪結心中而疼痛。可知病情未除。

為外邪入裏化熱，鬱結於胸膈之間，氣機壅滯。此證心中結痛，其程度較「胸中窒」為甚，但仍屬鬱熱所致，故亦用梔子豉湯治之。

心煩、心中懊憹、胸中窒、心中結痛，是梔子豉湯證在不同發展階段和因個體差異的不同表現，四者之間只是反映程度不同。

其中以心煩最輕，心中懊憹稍甚，胸中窒又甚之，心中結痛尤甚之，而其病機總為無形邪熱郁於胸膈。

梔子豉湯主證為心煩懊憹，本條只言身熱不去，心中結痛，是省文筆法，學者當會其意。

通觀以上梔子豉湯證三條，皆有一誤治過程，如「發汗吐下後」，「發汗若下之」，「傷寒五六日大下之」等，說明梔豉湯證之成因，可由誤治後邪熱留擾胸膈而成。

但本證也有不經誤治，而因外邪入裏，熱鬱胸膈；或熱病後期，餘邪未盡，邪熱留擾胸膈所致者

。是以臨證之時，既當問其因，更應明其病機，結合脈證，處方用藥，方不致誤。

梔子豉湯證之虛煩，心中懊憹等，因系熱邪內鬱所致，故治法重點在清宣鬱熱。梔子豉湯由梔子、香豉組成。

梔子苦寒，清透鬱熱，解鬱除煩；香豉氣味輕薄，既能解表宣熱，載梔子於上，又能和降胃氣於中。

二藥相伍，清中有宣，宣中有降，為清宣胸中鬱熱，治虛煩懊憹之良方。

若在梔子豉湯證上，兼中氣不足而短氣者，則加炙甘草以益氣和中，即為梔子甘草豉湯；若兼熱擾於胃而嘔吐者，則加生薑以降逆止嘔，即為梔子生薑豉湯。

應指出的是，以上三方煎法中，皆是香豉後下，取其氣味輕薄，更能發揮其輕浮宣散之效。

【辨證提要】

【辨證要點】：梔子豉湯證因無形邪熱郁於胸膈，故其辨證要點為心煩不得眠，心中懊憹，反復顛倒，或胸中窒，或心中結痛，苔黃。

【病機﹝pathogenesis﹞】：熱鬱胸隔。

【治法】：清宣鬱熱。方用梔子豉湯。

【疑難點擊】

方後注有「得吐者，止後服」一語，後世醫家對此頗有爭議，如成無已、柯韻伯等認為本方是湧吐劑。

筆者以為梔子豉湯非湧吐之劑。究其原由，蓋本方梔子質稟輕浮，能上入心胸，而清熱除煩，性屬苦寒，能使熱勢下行，其作用自不在吐。

香豉輕薄宣透，和降胃氣。論中瓜蒂散是吐劑，主藥是瓜蒂，其用香豉，亦是于宣發中有安胃和中之義。

考《溫病條辨》治手太陰溫病初起，用銀翹散以辛涼解表，方中亦有香豉，是取其宣發解表的作用，而不在其湧吐。可以互證。

再則梔子豉湯證，病由誤用汗吐下引起，豈可一吐再吐？況且本病兼嘔者加生薑，生薑乃嘔家聖藥。

即要催吐，又要止吐，於理不合。另有注家謂「方後得吐者，止後服六字為衍文」﹝張隱庵說﹞，或謂「得吐者，止後服，」含有中病即止，不必盡劑意，可供參考。

對於76條的詮釋，注家意見主要集中在兩點，一是對虛煩不得眠的理解，成無已云：「發汗吐下後，邪熱乘虛客於胸中，謂之虛煩者熱也，胸中煩熱鬱悶而不得發散者是也。」﹝《注解傷寒論•辨太陽病脈證並治中》﹞

沈芊綠曰：「因虛煩故不得眠，因不得眠故反復顛倒，故心中益覺懊憹，數語形容盡致，當作一氣讀，總由陰陽火熱之邪上炎。」﹝《傷寒論綱目•懊憹》﹞

《醫宗金鑒》曰：「未經汗吐下之煩多屬熱，謂之煩熱；已經汗吐下之煩多屬虛，謂之虛煩。不得眠者，煩不能臥也。」﹝《訂正仲景全書•傷寒論注•辨太陽病脈證並治中》﹞

再是對方後「得吐者，止後服」的認識，由此引出梔子豉湯是否吐劑的爭論，已於前述，茲不贅言。

77條「煩熱，胸中窒」，亦是熱鬱胸隔所致，諸家解釋大致相同，惟對其證候比較。

方有執謂：「窒者，邪熱壅滯而窒塞，未至於痛，而比痛較輕也。」﹝《傷寒論條辨•辨太陽病脈證並治中》﹞

程郊倩則強調「煩熱兩字互言，煩在內，熱在外也。」﹝《傷寒論後條辨•辨太陽病脈證》﹞道出了證候的表現特徵。

78條「身熱不去，心中結痛」，注家認知也不盡相同。有認為是表熱未除者，如王肯堂。柯韻伯認為此與「熱結心中」有關，並提出當與結胸作鑒別，而分「水鬱折之」，「火鬱發之」之治。李培生指出，「此證心中結痛，當由煩熱所致，並無水氣相結，而且痛勢亦輕，故用梔子豉湯，以清熱宣鬱除煩。」

「從臨床實際情況來看，此證心中結痛，只用梔豉，尚嫌力薄而不能勝任。愚意理氣開結之品，如瓜萎皮、枳實、陳皮之類，可以加入為善。」﹝《柯氏傷寒論注疏正•卷三•梔子豉湯證》﹞

【醫案選釋】

案1：胃脘痛﹝gastralgia﹞

鄭某，胃脘痛﹝gastralgia﹞。醫治之，痛不減，反增大便秘結﹝obstipation﹞，胸中滿悶﹝Chest_tightness﹞不舒，懊憹欲吐，輾轉難臥，食少神疲，歷七八日。按其脈沉弦而滑，驗其舌黃膩而濁，檢其方多桂附香砂之屬。此本系宿食為患，初隻須消導之品，或可獲愈。今遷延多日，釀成夾食致虛，補之固不可，下之亦不宜，乃針對心中懊憹、欲嘔二症，投以梔子生薑豉湯：生梔子﹝9克﹞、生薑﹝9克﹞、香豉﹝15克﹞。分溫作兩服，翌日，病家來謝稱，服藥盡劑後，未發生嘔吐，諸證均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，並能進食少許。﹝俞長榮.傷寒論匯要分析.福建科學技術出版社，1984。﹞

案2：心悸﹝palpitation﹞

陳XX，男，13歲。1983年11月5日初診。一周前感冒發燒，家長給服感冒藥後好轉﹝藥名不清﹞。5天前晚上發燒又起，仍給服前藥，但熱不退，且見心煩、心悸﹝palpitation﹞、寐差﹝have_trouble_getting_to_sleep﹞。

經某醫院西醫檢查：體溫37.8℃，心率132次/分，第一心音稍弱，各瓣膜區未聞及雜音，心界不增大。心電圖檢查﹝ECG﹞：一度房室傳導阻滯，T波低平，診斷為病毒性心肌炎﹝viral_myocarditis,VMC﹞。因家屬不同意住院，門診醫生給予青黴等抗生素、維生素C、三磷酸腺苷、乙醯輔酶A等，治療3天，症狀無改變，故來就診。

【現症】：發燒，心煩悶，心悸﹝palpitation﹞寐差﹝have_trouble_getting_to_sleep﹞，納呆﹝Poor_appetite﹞，噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，二便正常，舌苔薄黃，脈數。證屬邪熱內羈，熱擾心神，治宜清宣邪熱，寧心除煩。

【處方】：山梔子﹝10克﹞、淡豆豉﹝15克﹞、淡生薑﹝3克﹞、薑竹茹﹝6克﹞。3劑後，心煩、心悸﹝palpitation﹞、噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞見減，仍納差，苔薄黃，脈稍數，守上方加雞內金﹝6克﹞、懷山藥﹝15克﹞。再進2劑後，心煩、心悸﹝palpitation﹞、噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞止，飲食漸增。復查心電圖、竇性心律。予一味薯蕷飲調理善後。﹝陳明，等.傷寒名醫驗案精選.學苑出版社，1998。﹞

【辨治思路】：上兩案、一為胃脘痛﹝gastralgia﹞，本系宿食為患，而誤用溫燥之刻，遂至食積而為熱。其胃痛不減，大便秘結﹝obstipation﹞，似屬陽明可下之證，然陽明之痛，多腹滿痛，或繞臍痛；大便秘結﹝obstipation﹞，涉及陽明，但未至堅滿程度。

況見有胸中滿悶﹝Chest_tightness﹞，懊憹欲吐，輾轉難臥，是知病之重心還在胸膈，而不在腸腑，熱鬱胸中，胃氣上逆，故見上症種種。

治法自當清宣鬱熱，和胃降逆。另案心悸﹝palpitation﹞，病起於感冒發燒，自行施藥，邪氣未盡，又復發燒，心悸﹝palpitation﹞心煩，寐差﹝have_trouble_getting_to_sleep﹞納呆﹝Poor_appetite﹞，噁心嘔吐﹝Nausea_and_vomiting﹞，是外邪入裏化熱，熱邪郁於胸隔，上擾心神，犯及胃腑，故治法亦取清宣鬱熱，降逆和胃。體現了中醫異病同治的原則。

【現代研究】

梔子豉湯主要用於熱鬱胸膈證，主治虛煩不眠、心中懊憹等，一般認為此系病邪已過皮毛，尚未深入臟腑，停留於胸膈部位的一類證候。後世溫病學派將本方運用于熱病衛分已罷，初入氣分的輕證。近代本方則推廣應用於表現為中焦濕熱之腸傷寒、副傷寒，肝膽濕熱之黃疸，邪熱內擾之病毒性心肌炎﹝viral_myocarditis,VMC﹞，以及鬱熱所致之食道炎、胃脘痛﹝gastralgia﹞等。因本方藥味簡練，稍嫌力薄，故臨床使用時，可隨證加味。