辨虛證實證:

﹝Differention_Of_excess_and_deficiency_Syndrome﹞

【原文】

發汗後惡寒者,虛故也。不惡寒,但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。﹝70﹞

【原文析義】

本條論發汗後虛實不同的兩種轉歸。太陽表證,自當發汗。但發汗以後,每因患者的體質強弱與否,而有虛實的不同變化。如在體虛之人,若發汗不當,則易成虛證,尤其是最易傳入少陰,以太陽少陰相表裏也。

本條「發汗,病不解,反惡寒者,虛故也」,為承68條「發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之」而來,是知本證汗後不僅腎陽虛,而且陰液亦不足,其證惡寒,一般沒有發熱,伴脈沉微或微細,口中和而不燥渴等。在陽旺之人,若發汗過多,則易化燥傷津,轉為陽明實證。

本條後半段「不惡寒,但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯,」即是發汗後熱歸陽明之腑,燥熱成實。因表證已罷,故不惡寒而僅見發熱。

此與陽明病篇182條「身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也」,及248條「太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之」文義相通,可以互參。

所謂「當和胃氣」,是本證胃實燥結,用調胃承氣湯,則胃實得下,結熱可消,胃氣自和之意,非調胃承氣湯為和劑之謂。

《傷寒論》中,太陽表證汗後的變化大致有三種情況:

一是體質較強,發汗得法者,可汗之而愈。

二是素體陽旺,因汗不如法,外邪入裏化熱,而成熱證,或為陽明,或為少陽證。

三是體虛之人,汗後易於傷陽損陰,或為陽虛,或為陰虛,或為陰陽兩虛。其虛實的轉化,總與體質因素密切相關。

【原文】

下之後,復發汗,必振寒①,脈微細。所以然者,以內外俱虛②故也。﹝60﹞

【詞語解釋】

 ①、振寒:畏寒怕冷而身體顫抖。

 ②、內外俱虛:此指表裏陽氣俱虛。

【原文析義】

本條論下後複汗陰陽兩虛的脈證。先下後汗之治法,適宜於表裏同病,而裏證已急,表證尚輕之病證,用之得法,則邪去病解,用之不當,則易傷陽損陰。本條下之後陰液傷,而虛其裏,裏既虛而複用發汗,則陽氣傷而虛其表,至此則陰陽俱虛。脈微細,微是脈來無力而微弱,似有似無,主陽氣虛衰,無力鼓動血脈運行;細為脈體細小如絲,但指下分明,主陰液不足,不能充盈脈道。陽主溫煦,陰主濡潤,陽氣虛不能溫煦肌表,陰液傷不得濡養筋脈,故振慄而惡寒。

本證因下後複汗致陽亡陰傷,治宜陰陽雙補。但臨證之時,尚須分辨陰陽損傷之孰輕孰重,而有所側重。若陽虛為重者,則主以救陽之法,而兼顧陰液;若陰虛為重者,則主以救陰之法,而兼顧陽氣;若兩者之虛相對均衡時,則以扶陽益陰為宜矣!

【疑難點擊】

本條下後複汗致陰陽兩虛,然分析脈證,是以陽虛為主,歷代注家對此多無疑議。而其治法,則見仁見智。柯韻伯認為,此「內陽虛,故脈微細;外陽虛,故振慄惡寒,即乾薑附子證」﹝《傷寒來蘇集•傷寒論注》﹞。

汪苓友云:「按此條論,仲景無治法,……愚以上證邪熱雖去,只宜溫補,不可用大熱之藥,故黃芪建中湯,服之較穩。芍藥附子湯,用之害人」﹝《傷寒論辨證廣注•辯太陽病脈證並治法中》﹞。

尤在涇與汪氏觀點相近,謂「振寒,振栗而寒也。脈微為陽氣虛,細為陰氣少。既下複汗,身振寒而脈微細者,陰陽並傷,而內外俱虛也,是必以甘溫之劑,和之養之當矣」﹝《傷寒貫珠集•太陽篇下》﹞。

李培生謂此「病屬陰陽兩虛,法宜陰陽雙補,方如芍藥甘草附子湯,較為適宜。此條既無吐利厥等裏虛證,又無外熱煩躁等格陽證,柯雲乾薑附子證,尚嫌藥力太過,與證不合」﹝《柯氏傷寒論注疏正•卷四》﹞。

【原文】

未持脈①時,病人手叉自冒心,師因教試令欬,而不欬者,此必兩耳聾﹝deafness﹞無聞也。所以然者,以重發汗,虛故如此。發汗後,飲水多必喘,以水灌之②亦喘。﹝75﹞

【詞語解釋】

 ①、持脈:有拿脈、把脈之意,亦即切脈。

 ②、以水灌之:即用冷水洗浴。

【原文分析】

本條論述重發汗損傷心陽及汗後水飲傷肺的證候。未診脈時,病人雙手交叉,複按在自己的心胸部位,醫師試行叫病人咳嗽,而患者不咳嗽,此必是兩耳已聾,聽不到聲音的緣故。此與重發其汗,陽氣虛損有關。蓋汗為心之液,汗出多則心液虛。今重發汗病人叉手自冒心,是不獨心液虛,而心之陽氣亦虛。心陽不足,空虛無主,故叉手自冒,以安心悸﹝palpitation﹞,此與「發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者」﹝64條﹞之機理略同,亦即虛則喜按之義。心寄竅於耳,《內經》所謂「南方赤色,入通於心,開竅于耳,藏精於心」﹝《素問•金匱真言論》﹞,是心開竅於兩耳,精華內藏於心,而「腎氣通於耳,腎和則耳能聞五音」﹝《靈樞•脈度》﹞。

汗後氣液大傷,心陽虛損,甚則傷及腎氣,故兩耳聾﹝deafness﹞無聞也,此比單純心下悸欲得按者為嚴重。當急用心腎並治陰陽雙補之法,如參附並用,較為適宜。而非桂枝甘草湯所能救治。

「發汗後飲水多必喘,以水灌之亦喘」,是謂汗後津液不足,當有口渴欲飲之證,此時可與少量湯水,頻頻呷服,如71條曰:「太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,……欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈」,而不可狂喝暴飲。因汗後傷陽損陰,運化不力,飲水過多,則水飲停聚,水寒射肺,肺失肅降,必作喘逆。再者汗後肌腠空疏,而不可以水浴身,否則水寒之氣浸漬皮毛,入侵於肺,肺氣失宣,亦作喘也。是喘之一症,病在兩途,前者為「飲冷」,後者為「形寒」,但皆起於汗後調攝失當,肺氣受傷所致。治法可於太陽病治喘諸方中求之。

耳聾﹝deafness﹞一證,有虛有實。本條的耳聾﹝deafness﹞,為心腎不足,精氣不能上通,其耳雖聾,而無脹痛,多伴有心悸﹝palpitation﹞,叉手自冒心等,是屬虛證。實證耳聾﹝deafness﹞,如264條,「少陽中風,兩耳無所聞」,其耳聾﹝deafness﹞因風火上擾,壅阻清竅,故耳聾﹝deafness﹞的同時,多伴堵塞閉脹,甚或疼痛,或有目赤、胸滿心煩等,以此為辨。

【疑難點擊】

對於本條重汗損傷心陽的認識,諸家觀點基本一致,如成無己、喻嘉言、柯韻伯等是。而對於「以水灌之」的理解,唐容川則提出不同見解。謂「《淺注》……言以水灌之,是形寒傷肺,似言以冷水淹潑病人身體,則形寒也。不知從古治病,皆無以水潑周身之理。所謂灌之,亦不過其人不飲,而強灌之,如米飲漿水,清粥藥水,迭進以冀其愈是也。水停亦為喘,皆氣不化之故。」﹝《傷寒論淺注補正•辨太陽病脈證篇上》﹞

關於心悸﹝palpitation﹞、耳聾﹝deafness﹞的治療,有注家認為與桂枝甘草湯證相同,只是較重而已,可用上方加大劑量,虛甚者可加參附。

汪苓友則認為汗後不僅傷陽,而且損陰,故不贊成用附子一類的方藥,主張用黃芪建中湯。至於汗後形寒飲冷傷肺喘者,太陽病治喘方如小青龍湯類,似可酌情加減變化而用。

永康堂整體保健【Y.C.T】

                       

 

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