經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　辨寒熱真假：

﹝Differention_Of_true_or_false_cold_and_heat﹞

【原文】

病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚①，寒在骨髓②也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。﹝11﹞

【詞語解釋】

　①、皮膚：言其淺表，指在外。

　②、骨髓：代表深層，指在裏。

【原文析義】

本條從病人的喜惡，以辨真寒假熱、真熱假寒證。發熱、惡寒是外感病的常見表現，對於辨別病證的表裏、寒熱和寒熱的真假，具有一定意義。當病情出現易假易惑時，必須透過現象，探求病證的本質。條文中皮膚是指外在的、表淺的，骨髓是指內在的、深層的。皮膚與骨髓，其分別代表表像與實質。病人身大熱，而反怕冷，想要穿衣者，此是陰寒之邪凝聚於內，虛陽浮越於外所致。其身大熱為熱在皮膚，外有假熱；欲近衣者為寒在骨髓，內有真寒。若身大寒，而反不怕冷，不欲衣被者，是邪熱壅遏于內，陽氣不能透達於外所致。其身大寒是寒在皮膚，外有假寒；不欲近衣是熱在骨髓，內有真熱。前者為屬真寒假熱證，後者為屬真熱假寒證。學者切不可見發熱即斷為熱證，見惡寒即斷為寒證，而要善於透過現象看本質，方不致被表面假像所迷惑。

真正的寒熱，人所易分；真假寒熱，病在疑似之間，則辨之頗難。故臨證必須綜合全部脈證，細心審辨，方不致誤。如真寒假熱證，除病人身大熱，反欲得近衣外，有時煩躁，狀若陽證，但其語音低微，口淡不渴，或微渴喜熱飲，喜近爐火，小便清長，大便稀溏，肢冷，胸腹不熱，舌淡苔白，脈多沉遲微弱，或浮數無力，或浮大無根，或細微欲絕。真熱假寒證，除病人身大寒，不欲近衣外，或見面色晦暗，神情昏昏，狀若陰證，但目張紅赤，揚手擲足，譫語煩亂，聲高氣粗，發揭衣被，渴喜冷飲，小便黃赤，大便秘結，四肢雖冷，但胸腹灼手，舌紅苔黃燥裂，脈多沉實有力，或洪滑而數，或遲而堅實。

【原文】

太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脈細數者，以醫吐之過①也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以醫吐之所致也，此為小逆②。﹝120﹞

【詞語解釋】

　①、過：過失，錯誤。即誤治的過錯。

　②、小逆：指誤治所引起的比較輕的變證。

【原文析義】

本條論太陽病誤治致脾胃氣虛的變證。太陽病，當有惡寒發熱，治宜發汗解表，若汗出而表和，則寒熱去而病解。今患者汗自出，不惡寒發熱，脈象由寸關尺三部皆浮而轉為關脈細數，是表邪已解而裏氣未和，病情發生了質的變化。其原因是誤用了吐法。蓋吐法中有宣散發越之義，借吐得汗，則不惡寒發熱也。關上脈細數，關上主中焦，細數為胃氣受傷虛陽躁動之象，與「數為客熱，不能消穀，以胃中虛冷，故吐也」﹝122條﹞之病機略同，不能因脈細數而誤認為是裏熱。至於以下兩小段，是承接上文脈證而來。若得病一二日，是感邪尚淺，發病較輕，誤吐之後，胸中受傷，而胃氣未至大傷，故腹中有饑餓感，但口中不想食。若得病三四日，感邪較深，發病較重，誤吐之後，脾胃中氣大傷，胃中虛冷，虛陽躁動，故見不喜稀粥，欲進冷食，朝食暮吐之變證，此乃誤吐所致，所幸尚不十分嚴重，故稱之為「小逆」。然若病情更向嚴重方面發展，則有可能轉為除中危證。

本條關上脈細數，欲食冷食，似屬胃中有熱，但胃熱之吐，是食入口即吐，而胃寒之嘔，是朝食暮吐。熱證能食，是熱能消穀，本證雖欲冷食，然不能多食，食穀不消也。熱證脈細數，多數而有力；本證脈細數，多數而無力。其辨證關鍵在於本證因誤吐致脾胃氣虛，複因胃中虛冷而虛陽躁動，故有關上脈細數、欲進冷食之胃氣虛冷外現的假熱證象。

【疑難點擊】

對於本條的病機，注家有兩種不同認識。汪苓友謂此證系胃中虛熱，而非虛寒，若胃中系虛寒，則不當見數脈矣！錢天來等與此觀點相佐，指出本條關鍵是因誤吐致變，而胃中虛冷，當溫中和胃而已。按此條論，仲景無治法，汪苓友曰：《補亡論》常器之云，可與小半夏湯，小溫中湯亦可。郭白雲云，《活人書》大小半夏加茯苓湯、半夏生薑湯，皆可選用。

【原文】

病人脈數，數為熱，當消穀引食①，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣②虛，脈乃數也。數為客熱③，不能消穀，以胃中虛冷，故吐也。﹝122﹞

【詞語解釋】：

　①、消穀引食：消穀，消化穀物；引食，能食、求食。消穀引食，即易饑而多食的意思。

　②、膈氣：指膈間陽氣。

　③、客熱：邪熱，此處作假熱解。

【原文析義】

本條論汗後致胃寒吐逆而見假熱之證。病人脈數，數脈一般是有熱的表現，當能消化穀物而易饑多食。今脈雖數，卻不能食，而反嘔吐者，是因發汗不當，致令膈間陽氣虛弱，胃陽衰微，中焦失於和降，故見嘔吐。胃中虛寒，虛陽躁動，則見脈數。

因此條胃寒吐逆見脈數，病屬胃中虛冷，中虛氣血失於統攝，虛陽躁動，而非真熱所致，故曰「數為客熱」。其脈必數而無力，或伴不欲飲食，或進食甚微，嘔吐物清澈澄冷，口中不渴，舌苔白滑等。若為胃熱之證，則脈數而有力，伴有消穀引食，或食已即吐，嘔吐物多酸臭難聞，口渴欲飲，舌苔黃乾，兩者不難鑒別。

【疑難點擊】

本證有論無方，根據脈證，宜溫中降逆為是。曹穎甫謂：「按此即甘草乾薑湯證，上節所謂煩躁吐逆，作甘草乾薑湯與之，以複其陽者，此證是也」﹝《傷寒發微•太陽篇》﹞。

汪苓友則認為，此雖汗後傷陽，但汗後津液亦傷，性情溫燥之藥，當慎用之。其云：「《補亡論》常器之云，可與小半夏湯，此湯雖系止吐之藥，但發汗後，津液必亡，當宜斟酌用之。

又云，宜小溫中湯，此常氏以吐為胃中虛冷，忘其脈數之為客熱也，倘後學宗之，焉得無誤」﹝《傷寒論辨證廣注•辨太陽病脈證並治法中》﹞。

近代一些學者，有主張用吳茱萸湯，或理中湯加吳萸、丁香者。