經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　太陽病變證：

﹝Deteriorated_Syndrome_Of_taiyang_Disease﹞

　一、變證治則及辨證要點：﹝Therapeutic_principle_and_Differention_Of_deteriorated_Syndrome﹞

【學習要求】

掌握太陽病變證治則、表裏先後、標本緩急治則;熟悉寒熱真假、虛證實證的辨證要點。

﹝一﹞、太陽病變證治則：

﹝Therapeutic_principle_Of_deteriorated_Syndrome﹞

【原文】

太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針①，仍不解者，此為壞病②，桂枝不中③與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。﹝16上﹞

【詞語解釋】

　①、溫針：是針刺與艾炙合用的一種方法。操作時，針刺一定穴位，將艾絨纏於針柄上點燃，以使熱氣透入穴位。

　②、壞病：即變證。指因誤治而致病情發生變化，已無六經病證候可循的病證。

　③、不中：即不可的意思。

【原文析義】

本條可分兩段理解。從「太陽病三日」至「桂枝不中與之也」為一段，申明壞病的概念。從「觀其脈證」至「隨證治之」為另一段，論述壞病的治則。

太陽病，桂枝證，治法自應汗解。若汗不如法，或發汗太過，則疾病未解，轉而或妄用吐下，或誤與火法，致使病邪或自表入裏，或由陽入陰，或損及臟腑，形成六經無可指名之危重證候，名之曰「壞病」。此時因桂枝證已不復存在，病情已經起了變化，則不可再用桂枝湯解表，而應根據疾病的現實證象，採取適當的治法。

本條提示壞病的主要特徵有三：

　一是其原始證候已發生了變化，不復存在；

　二是不屬傳經之變，難以用六經證候稱其名；

　三是證候複雜，變化多端。此條所論壞病，是與誤治有關，但從臨床默察，壞病亦有不為誤治，而因失治或體質及病邪等因素自身惡化者。

所謂「觀其脈證」，是說壞病變化十分複雜，證候多端，所變何證，難以預料，所用何方，亦無成法。故必須仔細觀察分析，脈證並舉，四診合參，全面完整地搜集病情資料，以供準確地分析判斷病機之用。

「知犯可逆」，是在「觀其脈證」的基礎上，由表入裏，由此及彼，去粗取精，去偽存真的分析研究，找出疾病的癥結所在，從而做到見病知源，使診斷可靠。

「隨證治之」，是根據正確診斷，運用理法方藥的知識，針對疾病的病因病機及其發展的階段，予以相應治療。

上述十二字的治療原則，是《傷寒論》的主要精神，不僅為壞病而設，對於一切疾病的辨治皆具有重要的指導意義。

【疑難點擊】

對於壞病，後世注家見仁見智。五版教材認為，壞病，即變證。四版教材認為，壞病，指因誤治而病情惡化，證候錯綜複雜，難以六經證候稱其名者，其與「變證」稍異。

方有執謂：壞，言曆遍諸治而猶不愈，則反複雜誤之餘，血氣已憊壞，難以正名名也。

　尤在涇謂：「壞病者，言為醫藥所壞，其病形脈證不復如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中與也。須審其脈證，知犯何逆，而後隨證依法治之」。﹝《傷寒貫珠集•太陽篇下》﹞

對於「逆」字的理解，王肯堂云：「逆者，謂不當汗而汗，不當下而下，或汗下過甚，皆不順於理，故雲逆也」。﹝《傷寒論證治準繩•傷寒總例》﹞

另關於本條的發病日數及其證治，柯韻伯曰：「《內經》曰，未滿三日，可汗而已。汗不解者，須當更汗，吐下溫針之法，非太陽所宜，而三日亦非吐下之時也。治之不當，故病仍不解。壞病者，即變證也。」﹝《傷寒來蘇集•傷寒論注•桂枝湯證下》﹞

其泥於《內經》未滿三日，可汗而已之論，並謂三日亦非吐下之時，後世注家對此有譏其過於機械者，謂論中有關日數的記載，宜靈活看待為是。