經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　表鬱輕證：

﹝Mild_superficies-stagnation_Syndrome﹞

【學習要求】

掌握桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證、桂枝二越婢一湯證。

　桂枝麻黃各半湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_half-Cinnamomi_and_half-Ephedrae_Decoction﹞

【原文】

太陽病，得之八九日，如瘧狀①，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可　②、一日二三度發。脈微緩③者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛④，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色⑤者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。﹝23﹞

桂枝麻黃各半湯方：

桂枝﹝一兩十六銖，去皮﹞、芍藥、生薑﹝切﹞、甘草﹝炙﹞、麻黃﹝各一兩，去節﹞、大棗﹝四枚，擘﹞、杏仁﹝二十四枚，湯浸，去皮尖及兩仁者﹞。

　上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本云，桂枝湯三合，麻黃湯三合，並為六合，頓服。將息如上法。

臣億等謹按，

桂枝湯方，桂枝、芍藥、生薑﹝各三兩﹞、甘草﹝二兩﹞、大棗十二枚。

麻黃湯方，麻黃﹝三兩﹞、桂枝﹝二兩﹞，甘草﹝一兩﹞、杏仁﹝七十箇﹞。今以演算法約之，二湯各取三分之一，即得桂枝﹝一兩十六銖﹞、芍藥、生薑、甘草﹝各一兩﹞、大棗﹝四枚﹞、杏仁二十三箇零三分枚之一，收之得二十四箇，合方。詳此方乃三分之一，非各半也，宜雲合半湯。

【詞語解釋】

　①、如瘧狀：指發熱惡寒呈陣發性，發無定時，似瘧非瘧。

　②、清便欲自可：清，同圊，廁所之古名，此處作動詞用。欲，同尚字。自可，如常之意。清便欲自可，指大小便尚屬正常。

　③、脈微緩：微非指脈象微弱，乃稍微，略微之意。脈微緩，指脈不浮緊，而趨於和緩。

　④、陰陽俱虛：此處陰陽，指表裏而言。陰陽俱虛，即表裏皆虛。

　⑤、熱色：即紅色。

【原文析義】

本條論述太陽病日久不愈的三種轉歸及表鬱輕證的證治。分兩段理解。

第一段自「太陽病」至「一日二三度發」，所述的基本證候具有三方面特點：

其一，「太陽病，得之八九日」說明患太陽病時日較久不愈的病史；

其二，「如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少」，「一日二三度發」，即陣發性惡寒發熱同時並見，且發熱重惡寒輕；

其三，「其人不嘔」，外邪未傳少陽，「清便欲自可」，大小便尚屬正常，邪未傳陽明。

綜上所述，雖患病多日，但病仍在表。然病在太陽，何以寒熱一日二三度發？此為病久邪微，正氣欲抗邪外出，而邪鬱不解，正邪交爭較為輕微所致。

第二段自「脈微緩者」至「宜桂枝麻黃各半湯」，太陽病日久不愈，邪鬱不解可能出現三種轉歸：

其一，「脈微緩者，為欲愈」，即脈象由浮緊而漸趨和緩，反映了外邪漸退而正氣抗邪外出，表裏氣和，故為欲愈之兆；

其二，「脈微而惡寒，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也」，脈微為正衰裏虛，惡寒為表陽不足，表裏陽氣皆虛，故稱「陰陽俱虛」。治當急扶其陽，切不可再用汗吐下之法傷伐正氣；

其三，若病人見「面色反有熱色者，未欲解也」，「其身必癢」，為當汗失汗或汗出不徹，病邪不解，邪鬱日久，不得宣洩之表鬱輕證。

此雖為轉歸之一，但內容是遙承第一段而加以補充。由於太陽表邪不解，陽氣拂鬱不伸，故病人面色發紅；邪鬱在表，氣血周行不利，汗欲出而不得出，故身癢。治當小發其汗，宜桂枝麻黃各半湯。

桂枝麻黃各半湯方，為桂枝湯與麻黃湯各取1/3量，按1：1比例合方，或將兩方各三合煎液合併。兩方為小劑組合，旨在使桂枝湯調和營衛而不留邪，麻黃湯解表發汗而不傷正。剛柔相濟，劑量雖小，正所以發散邪氣，扶助正氣，屬發汗輕劑。

【辨證提要】

【辨證要點】：桂枝麻黃各半湯證辨證要點是表證日久，證輕邪輕，發熱惡寒如瘧狀，一日二三度發，或伴面熱、身癢。

【病機】：表鬱日久，邪輕證輕

【治法】：辛溫解表，小發其汗。方用桂枝麻黃各半湯方：。

【醫案選釋】

案1：惡寒發熱

某，女，47歲。1978年3月10日初診。惡寒發熱已9日。患者因三叉神經痛自服單方山茱萸湯，時痛時止，尚未停藥複于熟睡時受涼。症見每日午後三時許微惡寒，並發熱。入夜體溫達38.5℃左右，隨後汗出燒退，如是發作已9天。體驗、血象、胸透均無異常，服用一般解表劑APC及抗菌素無效。苔白，脈弦細。證屬太陽傷寒，因病初誤服補斂之劑，有礙「太陽為開」，以致邪留不退。給予桂枝麻黃各半湯一劑。服後惡寒加重，並作寒噤，繼而發熱，遍體微汗，次日即未再發。﹝高德.傷寒論方醫案選編.湖南科學技術出版社，1981﹞

案2：慢性蕁麻疹

某，女，52歲，2000年10月25日就診。患者1年半前因外出旅遊食辛辣之品，當日即起紅色風團，瘙癢劇烈，經外院治療病情減輕，至全身偶起少量風團，便終止治療。最近2天病情加重。現全身散發性紅色風團，遇熱加重，伴有瘙癢，納眠可，二便調。舌質紅，苔薄黃，脈浮數。診斷為慢性蕁麻疹。

【處方】：麻黃﹝9克﹞、桂枝﹝9克﹞、炒杏仁﹝15克﹞、白芍﹝9克﹞、生薑﹝3片﹞、大棗5枚，赤芍﹝18克﹞、生石膏﹝30克﹞、白鮮皮﹝30克﹞、地膚子﹝30克﹞、蟬蛻﹝9克﹞、蒼耳子﹝15克﹞、牛蒡子﹝9克﹞、甘草﹝6克﹞。服藥7劑症狀明顯減輕，偶起個別風團，上方加黃芪﹝30克﹞。繼服7劑治癒，隨訪1個月無復發。﹝王宗新.麻桂各半湯加減治療慢性蕁麻疹.山東中醫雜誌，2001；20﹝11﹞：670﹞

【辨治思路】：

案1：病人患外感九日，曾服收斂劑，致邪鬱日久不解，症見惡寒發熱定時而發如瘧狀，屬表鬱輕證，投桂枝麻黃各半湯一劑，正得藥助，戰汗邪解。

案2：患慢性蕁麻疹，該病屬中醫癮疹範疇，多由稟賦不足，衛外不固，感受風寒濕熱之邪，邪鬱腠理，營衛失和而發病。桂枝麻黃各半湯具調和營衛、散寒除風之功，與患者風寒郁表之隱疹合拍。但慮其表鬱身癢明顯，同時兼有熱象，故以原方加清熱祛風止癢之品，用藥絲絲入扣而獲效。

【現代研究】：

根據桂枝麻黃各半湯辛溫解表，小發其汗的功效，現代臨床多用於治療外感病、蕁麻疹、皮膚搔癢證、濕疹。以邪鬱日久，證輕邪微，發熱惡寒如瘧狀，一日二、三度發為辨證要點。