經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　麻黃湯兼證：

﹝Associated_Syndrome_suitable_for_Ephedrae_Decoction﹞

　葛根湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Puerariae_Decoction﹞

【原文】：

太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。﹝31﹞

葛根湯方：

葛根﹝四兩﹞、麻黃﹝三兩，去節﹞、桂枝﹝﹝二兩﹞、去皮﹞、生薑﹝三兩，切﹞、甘草﹝二兩，炙﹞、芍藥﹝二兩﹞、大棗﹝十二枚，擘﹞；

　　上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗，餘如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆倣此。

【原文析義】

本條論太陽傷寒兼經輸不利的證治。太陽病無汗惡風，為太陽傷寒表實證，又兼見項背拘急不舒者，此為風寒襲表，邪客太陽經輸，經氣不利，氣血運行不暢所致。治以葛根湯，發汗解表，升津舒經。

葛根湯方：由桂枝湯加葛根、麻黃而成。方中葛根為主藥，升津液，舒筋脈；桂枝湯解肌發表，調和營衛；加麻黃增強發汗解表之力。故本方既能發汗升津，又無麻黃湯過汗之虞，且方中芍藥、生薑、大棗、炙甘草又可補養陰血，助津液升發之源。

本方服藥後不必啜粥，只需溫覆取微汗出。余遵桂枝湯調護之法。

【辨證提要】

【辨證要點】：葛根湯證由傷寒表實證與太陽經輸證組成。辨證要點是項背拘急不舒、惡寒、無汗、脈浮緊。

【病機】：風寒外束，太陽經輸不利。

【治法】：辛溫解表，升津舒經。方用葛根湯。

【湯證辨析】：本證與桂枝加葛根湯證，皆為太陽病兼經輸不利，區別在於表虛與表實，有汗與無汗。本證與麻黃湯證均為傷寒表實，但葛根湯證太陽經輸不利症狀突出，表現為項背強幾幾。

【疑難點擊】

關於項背強幾幾的病位問題，除言太陽經輸不利外，另有注家提出不同觀點。方中行謂：「風寒過太陽之營衛，初交陽明之經絡，……蓋幾幾乃加陽明之時」。﹝《傷寒論條辨•辨太陽病脈證並治中篇》﹞。

《醫宗金鑒》從經絡循行角度，指出：「太陽脈，下項循肩夾脊；陽明脈循喉嚨，入缺盆，貫膈、下乳內廉。太陽主後，前合陽明；陽明主前。今邪壅於二經之中，故有幾幾拘強之貌也」﹝《醫宗金鑒•訂正仲景全書傷寒論注•辨痙濕暍脈證並治篇》﹞。方中行認為是邪初入陽明。《醫宗金鑒》認為邪犯太陽、陽明二經。兩者都以太陽病不解，邪傳陽明立證，確有見地。

【醫案選釋】

案1：項背強幾幾

封姓縫匠，病惡寒，遍身無汗，循背脊之筋骨疼痛不能轉側，脈浮緊。余診之曰：此外邪襲於皮毛，故惡寒無汗，況脈浮緊，證屬麻黃，而項背強痛，因邪氣已侵及背輸經絡，比之麻黃證更進一層，宜治以葛根湯。葛根﹝五錢﹞、麻黃﹝三錢﹞、桂枝﹝二錢﹞、白芍﹝三錢﹞、甘草﹝二錢﹞、生薑4片，紅棗﹝4枚﹞。方意系借葛根之升提，達水液至皮膚，更佐麻黃之力，推動至毛孔之外。兩解肌表，……。服後頃刻，覺背內微熱再服，背汗遂出，次及周身，安睡一宵，病遂告差。﹝曹穎甫.經方實驗錄.科學技術出版社，1979﹞

案2：頭痛

李某，男，38歲，住北京朝陽區。患頑固性偏頭痛二年，久治不愈。經友人介紹，延請劉老診治。主述：右側頭痛，常連及前額及眉棱骨。伴無汗惡寒、鼻流清涕，心煩，面赤，頭目眩暈，睡眠不佳。診察之時，見病人頸項轉動不利，問之，乃答曰：頸項及後背經常有拘急感，頭痛甚時拘緊更重。舌淡苔白，脈浮略數，遂辨為寒邪客於太陽經脈，經氣不利之候。治當發汗祛邪，通太陽之氣，為疏葛根湯。

【處方】：麻黃﹝4克﹞、葛根﹝18克﹞、桂枝﹝12克﹞、白芍﹝12克﹞、炙甘草﹝6克﹞、生薑﹝12克﹞、大棗12枚。麻黃、葛根兩藥，先煎，去上沫，服藥後覆取微汗，避風寒。服3劑藥後，脊背有熱感，繼而身有小汗出，頭痛、項急隨之而減。原方再服，至15劑，頭痛，項急諸證皆愈。﹝陳明等.劉渡舟臨證驗案精選.學苑出版社，1998﹞

【辨治思路】：

案1：病人惡寒，遍身無汗，循背脊之筋骨疼痛不能轉側，脈浮緊。為典型的風寒表實兼太陽經輸不利證，以葛根湯辛溫解表，升津舒經，證治合拍，一劑而愈。

案2：雖主訴為右側頭痛，但詳審其證，無汗惡寒、頸項轉動不利，舌淡苔白，脈浮略數。證為風寒束表，累及太陽經輸。治以葛根湯辛溫解表，升津舒經，則頭痛、項急諸症皆愈。兩者主訴不同，但風寒外束，太陽經輸不利的病機一致，異病同治，均以葛根湯獲效。

【現代研究】

根據葛根湯解肌發汗，升津舒經、升清止利功效，現代臨床多用於治療上呼吸道感染、腦膜炎、慢性鼻炎、頸椎疾病、腹瀉、眩暈、缺血性腦梗塞、血管緊張性頭痛、面癱、流行性腮腺炎、眼瞼膿腫等，病機屬風寒外束，太陽經氣不舒者。以惡寒、無汗、項背拘急不舒為辨證要點。

實驗研究證實本方具有明顯擴張腦血管，增加腦血流量，降低腦血管阻力，減慢心率，降低心肌張力時間指數，抑制病原微生物、調節免疫、抗凝、抗炎、抗過敏、解熱及減輕抗癌劑副反應諸作用。