桂枝去芍藥加附子湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Cinnamomi_Decoction_removing_Paeoniae_Alba_and_adding_Aconiti_Praeparata﹞

【原文】

若微寒①者,桂枝去芍藥加附子湯主之。﹝22﹞

桂枝去芍藥加附子湯方:

桂枝﹝三兩,去皮﹞、甘草﹝二兩,炙﹞、生薑﹝三兩,切﹞、大棗﹝十二枚,擘﹞、附子﹝一枚,炮,去皮,破八片﹞、

 上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云,桂枝湯今去芍藥加附子。將息如前法。

【詞語解釋】

 ①、微寒:此處應為脈微惡寒。

【原文析義】

此條緊接上條,言太陽病誤下後,陽損較甚,致表不解兼脈微、惡寒、胸滿的證治。太陽病誤下後,表證仍在,同時,因誤下損傷胸陽,致邪氣欲陷,正邪相爭而見胸滿,與上條類似。但上條見脈促,說明正氣抗邪有力,此條脈微,說明陽虛程度較重,故見惡寒加劇。綜合言之,本條為太陽病兼胸陽不足胸滿證,因此治當解肌祛風兼溫經複陽,方以桂枝去芍藥加附子湯。

桂枝去芍藥加附子湯即桂枝去芍藥湯加附子而成,加附子意在溫經複陽。

【辨證提要】

【辨證要點】:桂枝去芍藥加附子湯證由太陽表證與胸陽虧虛症狀組成,其辨證要點是惡寒發熱、頭痛,有汗或無汗,胸滿,脈微。

【病機】:表邪不解,胸陽損傷。

【治法】:解肌祛風,溫經複陽。方用桂枝去芍藥加附子湯。

【湯證辨析】:①桂枝去芍藥加附子湯證與桂枝去芍藥湯證的鑒別要點是,兩證均系表證誤下,表邪不解,邪陷胸中而胸滿,用方組成皆有桂枝湯去芍藥。但桂枝去芍藥湯證脈促,為胸陽鬱遏為主,治療以辛甘發散、宣通陽氣為主要目的。桂枝去芍藥加附子湯證脈微,以胸陽被遏,陽氣不足為主要病機,故治療以辛甘通陽,溫經複陽為目的。

 ②、桂枝去芍藥加附子湯證與桂枝加附子湯證的鑒別要點是,二證均有表邪不解,陽氣不足,用方皆有桂枝去芍藥加附子。但桂枝加附子湯證以汙漏不止為主證,反映了營衛不和,衛虛不固的病理機制,故治療以調和營衛,複陽固表為主。桂枝去芍藥加附子湯證胸滿,為胸陽被遏,陽氣不足之證,治療突出暢通胸陽,溫經複陽,故去芍藥。

【疑難點擊】

對於本條之「微寒」成本為「微惡寒」,多家隨文釋之,如喻嘉言、張志聰等俱認為是指惡寒而言的。有許多醫家只重視惡寒,對「微」字或避而不談,或隨文帶過,如劉昆湘等皆是。而張令韶等則認為是脈微惡寒,如其曰「若脈不促而微,複惡寒者,陽虛已極,更加熟附以補之」。

【醫案選釋】

案1:胸滿

王XX,男,42歲,工人。多年來,胸中發滿,甚或疼痛,遇寒則增劇,並伴有咳嗽、氣短等證。其脈沉弦而緩,握其手則涼,詢其小便清長、且多,舌淡嫩、苔略白滑。辨為心胸陽虛,寒邪凝滯而為病。【處方】:桂枝﹝9克﹞、炙甘草﹝6克﹞、附子﹝9克﹞、生薑﹝9克﹞、大棗﹝7枚﹞。患者見方除薑棗外僅三味藥,流露不滿之色。一周後欣然來告,稱連服六劑,多年之胸中滿痛得以解除。﹝劉渡舟.傷寒挈要.人民衛生出版社,1983﹞

案2:寒凝便閉

劉XX,年三十余,住山東濟南。冬月傷寒,誤服瀉藥而成,身體惡寒,腹脹滿痛,不大便二日,脈浮大而緩。顯系傷風寒中證,醫家不察,誤為陽明腑證,誤用大黃芒硝等藥下之,殊不知有一分惡寒,即表證未罷,雖兼有裏證,亦當先治其表,仲景之遺法俱在。今因誤用寒瀉藥,以致寒氣凝結,上下不通,故不能大便,腹脹大而痛更甚也,幸尚在中年,體質強健,尚為易治。用桂枝去芍藥加附子以溫行之,則所服硝黃得陽藥運行,而反為我用也。

處方:桂枝尖﹝3克﹞、黑附子﹝3克﹞、炙甘草﹝1.5克﹞、生薑﹝3克﹞、大棗﹝2枚,去核﹞;

服藥後未及十分鐘,即大瀉兩次,惡寒腹脹痛均除而愈。﹝何廉臣.重印全國名醫驗案類編.上海科學技術出版社.1959﹞

【辨治思路】:案1:為雜病範疇,其證見胸滿,甚或疼痛,與桂枝去芍藥加附子湯主證相吻合。審其特點,遇寒增劇、手涼、小便清長、且多及舌脈等均符合陽氣不足,陰寒凝滯之機,是病雖非外感,病因與22條有異,但主證主機相同,故以桂枝去芍藥加附子湯原方以治,陽複寒散,多年痼疾,六劑而痊。案2:為該方的擴大應用。是案為傷寒陰結證,初為傷風中寒,表裏同病,醫者不察,誤用攻下,以致表邪不解,裏陽受挫,寒邪入裏,陰凝而結,發為腹脹不大便,主證雖與21條、22條有異,但病因病機相同,均為太陽表證誤下,裏陽被創,故投桂枝去芍藥加附子湯以治,外散風寒以和表氣,內溫中陽以運裏氣,表裏和諧,諸證自消。二案雖主證不同,但基本病機一致,故皆取良效,足見仲景之方妙用無窮也。

【現代研究】

桂枝去芍藥加附子湯因其配伍巧妙,有表可解,無表可溫通調補心胸陽氣,故臨床上無論是否有表證,只要辨證為胸陽不足、陽虛陰結者俱可應用,現多用於治療胸痹、心悸、哮喘、痹證、胃脘痛、呃逆、嘔吐、水腫、疝氣等。

永康堂整體保健【Y.C.T】

                       

 

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