桂枝加附子湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Cinnamomi_Decoction_adding_Aconiti_Praeparata﹞

【原文】

太陽病,發汗,遂漏不止①,其人惡風,小便難②,四肢微急③,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。﹝20﹞

桂枝加附子湯方:

桂枝﹝三兩,去皮﹞、芍藥﹝三兩﹞、甘草﹝三兩,炙﹞、生薑﹝三兩,切﹞、大棗﹝十二枚,擘﹞、附子﹝一枚,炮,去皮,破八片﹞、

 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云,桂枝湯今加附子。將息如前法。

【詞語解釋】

 ①、遂漏不止:遂,因而,於是。漏,滲泄不止。全句是指不間斷地小量汗出。

 ②、小便難:小便量少而且不暢。

 ③、微急:輕度拘急。

【原文析義】

本條為過汗致陽虛汗漏表未解的證治。太陽病發汗後,其人惡風不除,以桂枝湯為主治療,當知其表邪未解,除惡風外,頭痛發熱等仍在。惡風本是太陽病之症,今複提出「其人惡風」,則說明其程度較前為重,一則為表邪未解,再則為過汗傷陽,腠理不固,不耐風襲之故。病人發汗後見「汗漏不止」,既是症狀之一,又是導致小便難、四肢微急等的原因之一。作為症狀,其反映了發汗太過,陽氣受損,衛外不固之機。作為誘因,由於汗漏不止,致陰津外亡,使病證由陽及陰,形成了陰陽雙虛。陽虛氣化無力,陰虛膀胱津少,則小便少而不暢,故曰「小便難」。陽氣虛不能溫煦,陰津傷失於濡潤,致筋脈失養,故見四肢微急,難以屈伸。證屬太陽表虛而兼汗漏,是證雖有陽虛陰虧的雙重病理機制,但主要矛盾在陽虛不固,陰津虧耗是陽虛汗漏所致,故治療之法,當抓主要矛盾,以扶陽解表為主。藥後陽氣得複,一則汗漏止,津不外泄,去除了陰耗之因;二則陽生陰長,氣化功能恢復,自可化氣生津,此治本之道也,故主以桂枝加附子湯。

桂枝加附子湯即桂枝湯加附子而成。用桂枝湯調和營衛,附子溫經複陽,固表止汗。桂、附相合,溫煦陽氣,衛陽振奮,則漏汗自止,惡風亦罷。陽複汗止則陰液始複,小便自調,四肢亦柔,諸證自愈。

【辨證提要】

【辨證要點】:惡風發熱,頭痛,汗漏不止,四肢拘急不適,小便不利等。

【病機】:表證仍在,陽氣虛弱,陰亦不足。

【治法】:扶陽解表。方用桂枝加附子湯。

【疑難點擊】

對於本條症狀形成的原因,成無已認為汗漏不止與惡風均屬陽虛。陳修園認為惡風是表證不解。而尤在涇、喻嘉言等認為惡風是複為外風所襲。對於本條證候,張令韶認為屬表陽虛弱與陰液虧耗並存。成無已認為屬「亡陽而脫液也」。尤在涇認為屬單純陽虛。唐容川認為本證即陽旦證。

【病案選釋】

案1:誤汗致大汗證

王XX,男,29歲,農民。住院號4572。1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月餘。一天下午感到怕冷,頭痛。醫者給予非那西丁0.2克,匹拉米洞0.2克,一次服下,約半小時許,大汗不止,惡風、尿急,尿急而無尿液,急邀中醫會診。檢查:形體消瘦,面色萎黃,表情惶恐,全身大汗淋漓,四肢拘急,坐臥不寧,狀甚危篤,脈沉微而數。診為大汗亡陽。

處方:桂枝﹝10克﹞、甘草﹝10克﹞、白芍﹝10克﹞、附子﹝10克﹞、生薑﹝1片﹞、大棗﹝3枚﹞。水煎服……當即配藥煎服,服一劑。汗止而愈。﹝於鴣忱.大汗亡陽.山東中醫學院學報,1979;﹝3﹞:59﹞

案2:產後惡風

楊XX,女,35歲,農民。

初診﹝一九七六年三月十六日﹞:產後四十餘日,惡露仍斷續未絕,近十餘日又增惡風怯冷,不僅全身見風則惡,而且口腔牙齒亦甚怕風,張口時即覺冷風內竄,牙齒發冷難受,動則自汗,食慾尚可。觀患者衣著較一般人厚,以巾裹頭,在室內亦戴口罩,緊紮褲腿口。前醫曾用過歸脾湯、桂枝湯等乏效。脈沉細略弦,舌淡紅,苔白。分析此病乃新產氣血虧耗,加之其腎氣本虛,無力及時驅盡惡露,又治未得法,故遷延不愈,且進一步發展為真陽內虛,衛陽不固所致。治宜溫陽固衛,佐以養血祛瘀,用桂枝加附子湯加味。

處方:附片﹝6克﹞、桂枝﹝6克﹞、白芍﹝12克﹞、大棗﹝6枚﹞、炙甘草﹝6克﹞、生薑4片,當歸﹝12克﹞、黃芪﹝18克﹞、川芎﹝9克﹞。三劑,開水煎服。二診﹝三月二十日﹞:惡風顯減,口腔牙齒已不惡風,可以不戴口罩,自汗減少,偶爾還有少量惡露流出,脈舌同上。仍守上方增附片﹝3克﹞、益母草﹝21克﹞、六劑。開水煎服,並注意調理,遂愈。﹝杜雨茂.《傷寒論》辨證表解.陝西科學技術出版社,1984﹞

【辨治思路】:

案1:所錄與條文病因病機基本相同,病勢較急。患者原患他病,身體素虛,複為外風所襲,發為太陽病,醫者過用發汗之品,汗後惡風仍在,表證未除,且大汗淋漓不止,耗陽傷陰,從而出現尿急而無尿液,四肢拘急,坐臥不寧,病甚危篤,與桂枝附子湯證甚為對證,故急投斯方,應手取效,轉危為安,此案可作為20條的注腳。

案2:屬雜病範疇,雖非外感,但其主要病機與桂枝加附子湯證雷同。患者突出表現為嚴重惡風,動則汗出,實由衛陽虛虧,無力衛外而致。其衛虛系新產氣血內虛,腎氣本虧,調治失宜,致腎中真陽先虧,次及衛陽亦虛,加之陰血緣惡露過久未止而傷,亦形成了衛陽不固,陰陽氣血雙虧之主機,故以桂枝加附子湯溫經複陽,調和氣血陰陽,但是證畢竟為新產,內含瘀血阻滯,氣血雙虧之機,故在原方中加大芍藥用量,佐入當歸、川芎、黃芪,成化瘀除露、氣血雙補之劑,以合患者體質。藥進三劑,諸證明顯減輕,加大附子用量,加入益母草增強活血化瘀之力,再進六劑,諸證平復。是案提示有二,一則桂枝加附子湯不僅可用於外感,且可用於雜病,凡符合其病機者,俱可投放。其二,臨證之時,應依患者的具體情況適當加減,不可拘泥不化。

【現代研究】

根據桂枝加附子湯可調和營衛,解肌祛風,扶陽固表,現代多用於治療流行性感冒、破傷風、白細胞減少症、植物神經功能紊亂的自汗症、婦女陽虛崩漏帶下、風心病、冠心病、心絞痛、血栓閉塞性脈管炎、腎盂腎炎、半身不遂、小兒麻痹症、神經痛等慢性疾病兼見汗出不止,惡風者,臨證以營衛不調,衛虛不固為辨證要點。特別值得注意的是,近人認為汗漏不止是一種液體的不斷少量外滲,究其原因是陽虛不能固攝所致,推而廣之,凡一切液體由於陽虛不攝而滲出,諸如溢乳、二便洩漏不止、婦女漏經、帶下等,皆可用本方治療,並有許多成功的案例報導。

現代藥理研究表明,本方具有抗炎、鎮痛,提高免疫機能,強心,抗寒冷,調節植物神經功能等作用。

 

永康堂整體保健【Y.C.T】

                       

 

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