桂枝湯的兼證:

﹝Associated_Syndrome_suitable_for_Cinnamomi_Decoction﹞

 桂枝加葛根湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_Cinnamomi_adding_Puerariae_Decoction﹞

【原文】

太陽病,項背強幾幾①,反汗出惡風②者,桂枝加葛根湯主之。﹝14﹞

桂枝加葛根湯方:

葛根﹝四兩﹞、麻黃﹝三兩,去節﹞、芍藥﹝二兩﹞、生薑﹝三兩,切﹞、甘草﹝二兩,炙﹞、大棗﹝十二枚,擘﹞、桂枝﹝二兩,去皮﹞;

 上七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升,去上沫,內③諸藥,煮取三升,

去滓。溫服﹝一升﹞、覆取微似汗,不須歠粥,餘如桂枝法將息④及禁忌。

臣億等謹按,仲景本論,太陽中風自汗用桂枝,傷寒無汗用麻黃,今證雲汗出惡風,而方中有麻黃,恐非本意也。第三卷有葛根湯證,雲無汗、惡風,正與此方同,是合用麻黃也。此雲桂枝加葛根湯,恐是桂枝中但加葛根耳。

【詞語解釋】

 ①、項背強幾幾:幾幾﹝音緊緊﹞,南陽地區方言,有拘緊、固縮之意。亦有讀作殊﹝音書﹞者。項背強幾幾,形容項背拘緊不適,轉動俯仰不利之狀。

 ②、反汗出風:反,反而。太陽病項背強幾幾,多無汗惡風,今見汗出,故曰「反」。

 ③、內:音義均同納,「加入」之意。

 ④、將息:調理休息,即服藥後護理之法。

【原文析義】

本條論述了太陽中風兼太陽經氣不舒的證治。太陽病,汗出,惡風是太陽中風證,應與桂枝湯治療。該證本有頭項強痛,而本條特意提出「項背強幾幾」,乃項強較重者,表現為項強連背,拘緊固急,轉動不靈,已構成了桂枝湯證的兼證,反映出病機的另一個側面,即風寒外束,經氣不利,津液受阻,不能敷布,以致經脈失於濡養。綜合本證之機,當為風寒外束,營衛不和,經氣不利,筋脈失養。故治當解肌祛風,調和營衛,升津舒經,方以桂枝加葛根湯。

本方當依林億之注,即桂枝湯加葛根而成。方中桂枝湯解肌祛風,調和營衛,葛根甘辛而平,在此方中一則能升陽發表,解肌祛風,助桂枝湯發表解肌。二則可宣通經氣,解經脈氣血之鬱滯。三則生津液,起陰氣,以緩解經脈之拘急。【煎服法】:先煮葛根,濃煎一次,分3次溫服。溫覆取微汗。

【辨證提要】

【辨證要點】:發熱,汗出,惡風,項背拘緊固縮、轉動不靈。

【病機】:風寒外束,營衛不和,經氣不利,筋脈失養。

【治法】:解肌祛風,調和營衛,升津舒經。方用桂枝加葛根湯。

【疑難點擊】

對於項背強幾幾的產生,方有執、張隱庵等認為邪仍然在太陽,項背強幾幾的產生為邪侵太陽經輸。汪苓友、《醫宗金鑒》等認為本證是太陽病仍在,又涉及陽明,陽明經脈走於頸項,故見項背強幾幾。程應旄則認為本證是太陽中風兼有燥熱之邪,入于太陽陽明經筋所造成。陸九芝則認為本證是中風發熱又感寒濕之邪。

【醫案選釋】

案1:結核性腦膜炎

張某,女,11歲,1976年6月15日入院。患兒一個月前因著涼出現頭痛發熱,汗出惡風等症,曾在某醫院門診按感冒治療無效,病情日漸加重,食慾減退,明顯消瘦。近六天來又出現頸項強急,噁心嘔吐等。

【查】:T38°C,P100次/分,R20次/分,BP14.5/9.5KPa,心肺﹝-﹞,腹壁反射遲鈍,膝腱反射活躍,布氏征、克氏征均為陽性。腦脊液檢查:側臥位壓力2.0KPa,外觀微濁,呈毛玻璃狀,白細胞數400×106/L,其中淋巴細胞占94%,潘氏試驗﹝+↑﹞,蛋白定量1.3g/L,葡萄糖2.2mmol/L,氯化物﹝以CI-計﹞110mmol/L,腦脊液凝塊塗片鏡檢發現抗酸桿菌。

西醫診斷:結核性腦膜炎。抗結核治療兩周不見好轉,故請中醫會診。

症見:頭痛發熱,汗出惡風,頸背強急,脈浮軟。此屬桂枝加葛根湯證無疑。治法擬解肌祛風,升津舒脈。選用桂枝加葛根湯治之:葛根12克﹝先下﹞,桂枝﹝6克﹞、白芍﹝6克﹞、生薑﹝9克﹞、炙甘草﹝6克﹞、大棗﹝12枚﹞、麻黃9克﹝先下﹞。日一劑,水煎服。藥進2劑,症狀大減,服5劑後諸證消除。後以益氣養陰扶正之品以善其後﹝中藥治療期間停用抗結核西藥﹞。14年後筆者遇患兒之父,言其出院後至今身體健康,從未復發。﹝曾福海.傷寒論方證辨析與新用.陝西科學技術出版社,1997﹞

案2:僵人綜合症

王某,女,52歲。平素易汗出,1985年10月感下肢抽搐疼痛,漸至頸項強,下肢僵直瘈瘲,不能下地,伴發作性呼吸困難,甚則窒息。經某醫院診斷為僵人綜合症。時診頭項強直,轉側不利,全身瘦弱,面色蒼白,言語欠清,神情淡漠。雙眼內收外展受限,雙胸鎖乳突肌、腹肌緊張,四肢張力高,反射活躍,雙腳趾向足心拘攣,全身濕潤有汗。舌質紅、苔薄白,脈弦細。證屬營衛不和,筋脈失養。治以桂枝加葛根湯:葛根﹝30克﹞、桂枝、生薑﹝各10克﹞、白芍﹝12克﹞、甘草﹝5克﹞、大棗﹝5枚﹞。

連服30劑,汗止,周身有柔和感,加全蠍﹝3克﹞、研末沖服。又服30劑,全身拘急緩解,肌肉鬆弛柔和,語言清晰,雖有腳趾拘緊,已能下地行走。﹝陳明.張印生.傷寒名醫驗案精選.學苑出版社,2000﹞

【辨治思路】:

案1:為桂枝加葛根的正治法。該案西醫診為結核性腦膜炎,病已歷月餘,屢醫乏效,究屬中醫何證,尚須辨析。從病因分析,此病得之於「著涼」屬外感病範疇。

從症狀來看,儘管有明顯消瘦,噁心嘔吐,食慾減退等症,病程較長,但其仍頭痛發熱,汗出惡風、脈浮軟等太陽中風主證,說明病仍在表,在此基礎上頸背強急突出,已具備了桂枝加葛根湯的主證特徵,故果斷投以桂枝加葛根湯,應手取效。本案啟示,臨證不可宥于西醫病名,重在辨證論治,特別是在證候複雜時,要善抓主證,是取效的關鍵。

案2:屬桂枝加葛根湯的變治法。患者無明顯外感誘因,顯屬雜病範疇,如何施治,仍當辨證。察患者平素易出汗,病後至今仍「全身濕潤有汗」,內在臟腑病變不明顯,當知其為營衛不和所致。自汗一症,既為營衛不和之反映,同時又是導致諸筋失養的原因,因營衛不和,腠理疏鬆,汗出漐漐,久則傷津,無以濡養筋脈,經脈拘急,故見頭項強直、手足攣急及肌肉緊張等,此證雖未有發熱惡風等表證存在,但已具備了桂枝加葛根湯證營衛不和、津液不布、筋脈失養的病機特徵,故投以桂枝加葛根湯,以桂枝湯調和營衛以止汗,汗止津不外泄,止汗即為保津。以葛根升津氣,舒筋脈標本同治。但本證津液虧乏較為突出,故加重葛根、白芍用量,稍減桂枝生薑用量,以防辛散太過,再損陰津故也。二診時加入全蠍,意在加強通經和絡、熄風止痙之力,方證的對,故獲良效。二案儘管表現有異,但其基本病機一致,故可異病同治。

【現代研究】

桂枝加葛根湯解肌祛風、調和營衛、升津舒經的主要功能,現代多用此方治療感冒、頭痛、眩暈、面部偏側浮腫、面神經麻痹、重症肌無力、僵人綜合症、慢性多發性肌炎、特發性震顫、胃痛、痢疾初起、急性腸炎、落枕、頸椎病、風疹等,臨證以營衛不和、津液不布為使用物件。

 

永康堂整體保健【Y.C.T】

                       

 

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