中風表虛證:

﹝Wind-stroke_superficies-deficiency_Syndrome﹞

【學習要求】

掌握桂枝湯證、桂枝湯兼證、瞭解桂枝湯禁例。

桂枝湯證﹝Syndrome_suitable_for_Cinnamomi_Decoction﹞

【原文】

太陽中風,陽浮而陰弱①,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇②惡寒,淅淅③惡風,翕翕④發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。﹝12﹞

桂枝湯方:

桂枝﹝三兩,去皮﹞、芍藥﹝三兩﹞、甘草﹝二兩,炙﹞、生薑﹝三兩,切﹞、大棗﹝十二枚,擘﹞;

 上五味,㕮咀⑤三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服已須臾,歠⑥熱稀粥一升餘,以助藥力。溫覆令一時許,遍身漐漐⑦微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停後服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,後服小促其間。半日許,令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉麵、五辛⑧、酒酪⑨、臭惡⑩等物。

太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風,桂枝湯主之。﹝13﹞

【詞語解釋】

 ①、陽浮而陰弱:一指營衛,衛氣浮盛,故稱陽浮;營陰不足,故稱陰弱。一指脈象,輕按則浮,故稱陽浮;重按見弱,故稱營弱。

 ②、嗇嗇:嗇﹝音色﹞,畏怯貌,形容畏縮怕冷之狀。

 ③、淅淅﹝音息﹞:冷水灑身不禁其寒之狀,形容怕風。

 ④、翕翕發熱:翕﹝音稀﹞:和順之意。翕翕發熱,形容發熱輕潛、溫和。

 ⑤、㕮咀﹝音府舉﹞:古代製劑法,古代無鐵器,將藥用口咬細。在此指將藥物碎成小塊。

 ⑥、啜:原意為嘗、飲、喝。此指口大渴。

 ⑦、漐漐﹝音折﹞:小雨不輟也。形容微汗,皮膚潮潤。

 ⑧、五辛:據《本草綱目》為大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。

 ⑨、酪:動物乳類及其製品。

 ⑩、臭惡:指有特殊氣味或不良氣味的食品。

【原文析義】

此二條論述了桂枝湯證的主證、病機、治法以及桂枝湯的方藥、配伍和煎服法。第12條冠以「太陽中風」,當與第1條、2條互相參看。「陽浮而陰弱」,既指脈象浮緩,又言病機營衛不調,即衛陽浮盛,營陰失守。正常情況下,衛行脈外,職司「溫分肉,肥腠理,司開合」,營行脈中,「內溉五臟六腑,外濡四肢百骸」,營衛協調有序。風寒之邪侵襲人體,體表營衛之氣受邪,衛氣奮起抗邪,趨向於外,與邪相爭則見發熱、脈浮,故曰「陽浮者熱自發」;衛氣受邪,失於固密,營陰不能內守,洩漏於外,則見汗出,故曰「陰弱者,汗自出」;衛氣為風寒所襲,失其「溫分肉」之職,加之汗出肌疏,故見惡風惡寒。太陽中風為表證,其熱不似陽明裏熱發自於內,而熱勢不高,故曰「翕翕發熱」。

 人體是一個有機整體,表裏之間常互相影響,太陽中風證表氣不和,每每影響裏氣,致裏氣不調,肺氣不利,則見鼻鳴,胃氣上逆,可見乾嘔等。

第13條與第2條相比少了「脈緩」,多了「頭痛」,且以「太陽病」冠首,而不提太陽中風,示人桂枝湯的運用,當以證候為審證要點,即凡見發熱、惡風、頭痛、汗出、脈浮者,皆可運用桂枝湯主治。上述證候中,發熱、惡風、頭痛、脈浮為太陽中風、傷寒所共有,唯汗出是桂枝湯的特徵性症狀,反映了衛不外固營不內守的病機特點,並以此區別於發熱惡寒無汗的太陽傷寒證。

太陽中風證既有淅淅惡風,又有嗇嗇惡寒,說明惡風惡寒二者無本質區別,只有輕重程度的不同,且13條只言症狀而不言脈象,由此可知,太陽中風、太陽傷寒並不從惡風惡寒和脈浮緩浮緊上辨別。

上述兩條,儘管症狀表現上有些差異,但都擁有共同的病機,即風寒外襲,腠理疏鬆,營衛不和,故其治療均當解肌祛風,調和營衛,以桂枝湯主之。所謂「主之」,為證、方的對,不需顧慮,可信任用之。

桂枝湯以主藥而命名,方中桂枝辛溫,溫經通陽,散寒解表。芍藥酸苦微寒,斂陰和營,二者等量相配,一辛一酸,一散一斂,一開一合,于解表中寓斂汗養陰之意,和營中有調衛散邪之功,調和營衛。以脾胃為營衛生化之本,故又用主薑大棗益脾和胃。生薑辛散止嘔,助桂枝以調衛。大棗味甘,補中和胃,助芍藥以和營,薑、棗合用,亦有調和營衛之功。炙甘草補中氣且調和諸藥,與桂枝、生薑等辛味相合,辛甘化陽,可增強溫陽之力,與芍藥等酸味相配,酸甘化陰,能增強益陰之功。諸藥相伍,不僅能外調營衛,而且內和脾胃,滋陰和陽,外證得之,解肌祛邪,內證得之,調脾胃,和陰陽,因此無論外感、雜病,只要符合營衛不和之機,使用本方皆有良效。

【煎服法】:

 ①濃煎1次,分3次溫服。

 ②一服汗出病解,停後服,不必盡劑。

 ③若不汗,可再服。並縮短服藥時間,半天左右將一劑藥服完。

 ④若不出汗者,可服至二三劑。

【調護法】:

 ①藥後喝熱稀粥,益胃氣以助藥力發汗。

 ②覆蓋衣被,溫助衛陽,利於發汗。

 ③微汗,以全身濕潤,汗出極微為度,切不可大汗淋漓,以免傷陽損陰。

 ④病情較重者,晝夜服藥,故當24小時留心觀察,汗出停藥。

 ⑤藥後忌口,凡生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物,均當禁用,以防損傷胃氣,降低抗病能力,或發生其他變化。

【辨證提要】

【辨證要點】:汗出,發熱,惡風,頭痛,脈浮緩。

【病機】:風寒襲表,營衛不和。

【治法】:解肌祛風,調和營衛。方用桂枝湯。

【疑難點擊】

對於「陽浮而陰弱」的理解,成無已、喻嘉言、《醫宗金鑒》等認為是突出病機,非言脈象。方有執等認為是指寸、尺而言。程郊倩等認為「陰陽以浮沉言,非以尺寸言」。

關於桂枝去皮問題,方有執等認為指不用桂皮而用桂枝。張隱庵等認為指用無皮之嫩枝。柯韻伯等認為指用去除粗皮之枝。

關於桂枝湯的歸屬問題,歷來存在很大的爭議,大多數醫家將其列為解表劑,但亦有不同看法,如王晉三將其列為和方之祖,他謂本方「一表一裏,一陰一陽,謂之和」。關慶增等認為「本方既非專擅解表,又非和解之劑,應列入補益劑中」。

【醫案選釋】

案1:低熱

於XX,女,15歲。1976年6月20日初診。前月患「感冒」,發熱38.5°C,經用解熱鎮痛藥和抗菌素類藥物,體溫降低,但低熱不除,每天體溫37.5°C左右,已二十多天。血、尿常規,胸透,抗「O」測定等檢查,均未發現異常。某醫投以清熱解毒中藥,服2劑無效。

現症:時有頭痛,微惡風,動則汗出,倦怠乏力,納食不佳,二便正常。面色萎黃,精神頹靡,舌質淡紅,苔薄白,脈寸浮緩,心微弱。此乃外感……邪未盡解,邪戀肌腠,致使營衛不和而發熱。治宜解肌退熱法,投以張仲景桂枝湯治之。桂枝﹝10克﹞、白芍﹝15克﹞、甘草﹝10克﹞、生薑﹝6克﹞、大棗﹝3枚﹞、水煎服,二劑。服一劑後熱退,二劑服完諸症悉除。追訪未再復發。﹝柯利民.低熱的辨證施治.中醫藥學報,1979;﹝2﹞:23﹞

案2:自汗

林XX,青年漁民,福建省文關島人。體素健壯,某年夏天,午飯後汗漬未幹,潛入海中捕魚,回家時汗出甚多,自此不論冬夏晝夜,經常自汗出。曾就診數處,以衛陽不固論治,用玉屏風散及龍牡、麻黃根等,後來變用桂枝湯加黃芪,均稍愈而復發。又到某醫院診治,疑有肺結核,經X光透視心肺正常。經過年餘,體益疲乏,皮膚被汗漬呈灰白色,汗孔增大,出汗時肉眼可見。自覺肢末麻痹,頭暈,惟飲食如常。雖未病倒,但不能參加勞動。脈浮緩,重按無力,汗出雖多,但口不渴,尿量減少。流汗時間,午、晚多而上午少,清晨未起床前,略止片刻。沉思此病起於流汗之際,毛孔疏鬆,驟然入水,水濕入侵肌膚,玄府驟閉,汗汙不及宣洩,阻于營衛之間,開闔失和。其病雖久,臟氣未傷,故脈仍浮緩,應微發其汗以和營衛。

【處方】:桂枝梢﹝9克﹞、杭白芍﹝9克﹞、炙甘草﹝3克﹞、大棗﹝7枚﹞、生薑﹝9克﹞、水一碗煎。清晨睡醒時服下,囑少頃再吃熱粥一碗以助藥力,靜臥數小時避風。第三天復診:服藥後全身溫暖,四肢舒暢,汗已止,仍照原方加黃芪﹝15克﹞、服法如前,但不啜熱粥。連服兩劑,竟獲全功。其後體漸健壯,七年未復發。﹝孫溥泉.傷寒論醫案集.陝西科學技術出版社,1986﹞

案3::無汗

侶某,男,9歲,1985年7月15日初診。其母代訴:患兒自幼未有汗出,每致暑月則全身皮膚發紅,乾燥,瘙癢,經常抓破皮膚結血痂,痛苦難忍,曾多次到當地醫院求治,診為植物神經功能紊亂,服用穀維素等藥不效。初診:全身皮膚發紅,乾燥,四肢、胸腹部見有條狀血痂及出血痕跡,呼吸氣粗,時煩躁,口鼻乾燥,舌質淡紅,苔薄白,脈浮數。患兒呈現一派熱象,然審證求因,此非內有實熱,乃營衛不和,汗液不得宣洩之故。治以調和營衛,開發腠理,處以桂枝湯:桂枝﹝5克﹞、白芍﹝5克﹞、甘草﹝5克﹞、生薑﹝3片﹞、大棗﹝5枚﹞。水煎服,5劑。

服藥後,唯腋下略有汗液泌出,肌膚較前感舒服柔和。因患兒服藥困難,改及桂枝、白芍、甘草各等分,共研極細末,裝入膠囊,每日2次,每次10克用生薑、大棗煎汁送下,服用20日,患兒遍身漐漐汗出,諸證皆除,如同常人,隨訪3個月未有復發。﹝轉引自陳明、張印生.傷寒名醫驗案精選.學苑出版社,1998﹞

【辨治思路】:

案1:以低熱為主訴,且患病已二十餘日,症狀表現參差不齊,但觀其證候,仍具備頭痛,發熱,汗出,惡風,脈浮緩等太陽中風的主要脈證,從而辨為「邪戀肌腠,致使營衛不和」,投以桂枝湯解肌祛邪,調和營衛。然在具體用藥上,考慮到患者罹病日久,已有面色萎黃,精神頹靡等正虛之象,恐不任大劑辛散走竄之品,故在原方中稍減桂枝用量﹝但非倍芍藥,仍為桂枝湯﹞,應手取效。本案啟示有二,一者臨證法為證立,不拘患病時日。二乃經方妙在變化,因人、因地、因時調整劑量,使藥與證符乃可服之。

案2:以自汗為主訴,已歷時較久,但「脈仍浮緩」,查患者除嚴重自汗外,口不渴,內無熱邪可知,並無明顯臟腑之病變,追述病史,起病於腠理疏鬆之時,水濕直浸營衛之間,衛與營分,衛氣欲「司開合」而不能,致毛孔洞開不收,故自汗不止,此符合後文「病常自汗出者……以衛氣不共榮氣和諧故爾」﹝53條﹞,故斷以邪仍在太陽營衛之間,投以桂枝湯調和營衛。

案3:為桂枝湯的變治法。患兒自幼無汗,顯非外感所為,從其表現來看,雖有呼吸氣粗、時煩躁等看似熱象,但舌淡紅,苔薄白,反映出裏無實熱的本質,況該患兒內在臟腑無顯著病變,綜合分析,此無汗之產生,仍屬「榮弱衛強」之桂枝湯證也。營氣內弱,不濟衛陽,則衛陽欠通,滯于玄府,關門閉鬱。榮氣內弱,汗孔閉塞,則見無汗。營衛失和,腠理鬱閉,氣機不通,衛陽不得宣洩,則見皮膚發紅、瘙癢諸證,故其治療只宜桂枝湯解肌發汗,滋營暢衛,待營衛相濟,各司其職,則汗出氣暢,煩熱自除。以上三案,雖表現各異,特別是後二案,症狀相反,但其病機一致,均為營衛不調,故選用桂枝湯均有較好療效。

【現代研究】

由於桂枝湯配伍巧妙、嚴謹,現代臨床應用極為廣泛,據不完全統計,以桂枝湯所治疾病達數十種之多,如

呼吸系統:普通感冒、流行性感冒、呼吸道炎症等。消化系統之慢性腸炎、胃潰瘍、便秘等。

循環系統:心律不齊、高血壓、低血壓各種器質性心臟疾病所致的胸悶、怔忡症等。

運動系統:頸肌勞損、肩肌勞損、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎病、梨狀肌綜合症、骨關節炎、肩關節周圍炎、慢性滑膜炎及肢體麻木疼痛等。

神經內分泌系統:經常性自汗、盜汗、頭汗、半身汗、非黃疸性黃汗、無汗、失眠、多夢、健忘、遺精、夢交、脫髮、神經衰弱、癲癇、眩暈、糖尿病性神經痛、耳聾、交感神經緊張症等。

婦科:

  月經病如寒滯痛經、經行後期、經行頭痛、經行身癢、經行浮腫、崩漏等;

  妊娠病如妊娠惡阻、水腫、癃閉、低熱、滑胎等;

  產後病之產後發熱、自汗、身痛、惡漏不絕、乳汁自出等。

  術後病如人流或絕育後低熱,絕經期綜合症及白帶陰癢等。

兒科:小兒厭食症、營養不良症、遺尿症、夜尿症、多動症、地圖舌、過敏性紫癜等。

皮膚科:多形性紅斑、濕疹、皮膚瘙癢症、冬季皮炎、凍瘡、蛇皮癬等。

其他還有疲勞綜合症、過敏性鼻炎、無脈症、痿證、奔豚氣、慢性闌尾炎、淺層點狀角膜炎等等。   足見本方是一首秘陰和陽、內和脾胃、外調營衛、解肌祛風、溫通降濁、扶正祛邪的良好方劑,儘管臨床症狀不一,又分見於各科,但只要符合「衛強榮弱」﹝營衛不和﹞的病機,均可使用桂枝湯,且皆有良效,故被後世譽為「群方之魁」、「解肌發汗,調和營衛之第一方」。

近年來,國內外學者對本方藥理進行了研究,概之有如下幾點:

①雙向調節作用:研究表明桂枝湯對體溫、汗腺、腸濡動、免疫功能、心率、血壓均有調節作用。

②抗病毒、抗炎、鎮痛及鎮靜作用。

③止咳祛痰作用。

④抗過敏作用。

⑤改善消化功能作用。

⑥改善心血管功能作用等。

【原文】

太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衞強,故使汗出,欲救邪風①者,宜桂枝湯。﹝95﹞

太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池②、風府③,卻與桂枝湯則愈。﹝24﹞

太陽病,外證④未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。﹝42﹞

太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯。﹝44﹞

太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外⑤,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。﹝45﹞

太陽病,下之後,其氣上衝⑥者,可與桂枝湯,方用前法⑦。若不上衝者,不得與之。﹝15﹞

傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。﹝57﹞

【詞語解釋】

 ①、欲救邪風:救,在此為解除、治療之意。邪風,即風邪。欲救邪風,指治療風邪引起的太陽病。

 ②、風池:足少陽膽經穴名。在枕骨粗隆直下凹陷處與乳突之間,于斜方肌和胸鎖乳突肌之間取穴。

 ③、風府:督脈經穴名。在後項入髮際一寸,枕骨與第一頸椎之間。

 ④、外證:即表證。指發熱,惡風寒等表證的表現。

 ⑤、浮為在外:從脈浮判斷病證仍然屬表。

 ⑥、其氣上沖:這裏的氣有兩種理解,一是指病人自覺症狀,「氣上沖」即病人自覺胸中有氣上逆;一是指太陽經氣,「氣上沖」即太陽經氣上沖,與邪相爭。總為表證仍在之意。

 ⑦、方用前法:指桂枝湯下的煎服法。

【原文析義】

本節原文討論了桂枝湯在太陽病中的活用。正是由於證情有變化,以上各條原文在使用桂枝湯時均未用「主之」,而曰「宜」、「卻與」、「可與」,示人以靈活之意甚為明瞭。95條冠以「太陽病」,證見發熱、汗出,當有輕微惡風,脈浮等。與第2條、12條、13條桂枝湯證相較,證候表現上亦不十分的對,突出表現在惡風寒輕微、頭痛不明顯、或脈但浮而不緩等。證候儘管不典型,然無明顯裏熱之征,不是裏證,仍屬表證,當解表邪。其證雖有發熱,但口不渴,無熱象,非溫病可知,辛涼不宜。證有汗出,亦非傷寒之無汗,麻黃湯用之不可。究其病機,仍屬「榮弱衛強」。所謂「衛強」並非衛氣的正常功能強盛,而是指風邪外襲,衛氣浮盛於外,與邪相爭而呈發熱亢奮的現象。所謂「營弱」亦非營陰真正的虛弱,而是指衛氣受邪,失其正常的固外開合之權,營陰不能內守而汗出,與「衛強」相比,呈現相對不足狀態。綜合分析,其基本病理仍屬於風邪外襲,營衛不和,故投與桂枝湯解肌祛風,調和營衛。

24條之太陽病,當屬太陽中風證,用桂枝湯乃正確療法,一般服後遍身微微汗出而解。今服桂枝湯一次後﹝1/3量﹞,病不但不解,反增煩悶不舒,是否發生了傳變?或藥不對證?仔細分析,除增煩悶外,其他證候如發熱、汗出、惡風、頭痛、脈浮緩等均在,故可判斷病未發生傳變,治療方法正確。其反煩不解,乃太陽中風邪氣較重,服桂枝湯後正氣得藥力相助,欲驅邪外出,但力尚不足,正邪相爭,邪鬱不解,當屬太陽中風的較重型。治療之法宜先刺風池、風府,疏通經脈以泄風邪,再服桂枝湯解肌祛風,調和營衛。針藥並施,祛邪之力倍增,病可速愈。故曰:「先剌風池、風府,卻與桂枝湯則愈。」

42條「太陽病,外證未解」當指太陽表證仍在,如發熱、惡寒、頭痛等證仍然存在,從用桂枝湯來看,肯定不是風熱,屬風寒可知,治當辛溫解表。若無汗,脈浮緊,乃表實之證,當以麻黃湯發汗解表。今見「脈浮弱」,無論其有汗、無汗,均宜桂枝湯。若汗出、脈浮弱,屬風寒襲表,營衛不和,桂枝湯為正用,即使無汗、脈浮弱,提示正氣不足,亦不可用麻黃湯峻汗,恐有大汗亡陽之變,只宜桂枝湯解肌去風。本條說明桂枝湯可作為發汗輕劑使用。

44條所論乃表裏同病。外有太陽病不解,即發熱、惡風寒、頭痛等仍在,內有不大便之症。此時雖有不大便,但不甚急,治療原則應先表後裏,表解後方可治裏,不可顛倒,若先行攻下,損傷裏氣,易致病變,故曰「不可下,下之為逆」。然此時解表,只宜桂枝湯緩發其汗,以除外邪,不用麻黃湯,恐其峻汗傷津,更增胃燥。至於是否具備汗出、脈緩,均宜用桂枝湯化裁,故曰「欲解外者,宜桂枝湯」。

45條所論乃太陽病誤治後太陽表證不解,仍當以桂枝湯解之。太陽病理當用汗法,然一汗不愈,應仔細分析原因,是否為汗不如法,或是病重藥輕,或是病人體質關係,或是診治有誤?找出未效的原因,然後確定方藥。從「浮為在外,而反下之,故令不愈」來看,汗後脈浮,諸證仍在,說明病仍在太陽,此時仍應發汗解表。但醫者一見汗之不愈,即疑為病情有變,誤用下法。誤下不僅表邪不解,而必傷裏氣,可引起表邪內陷,發生變證。所幸今雖經攻下,而脈仍見浮,其他證候未發生大變,說明病仍在太陽,而未入裏。病在表,仍當汗解,但因病在汗下之後,正氣先傷,雖應再汗,亦不可用麻黃湯峻汗,只宜桂枝湯緩發其汗,以除在表未盡之邪,故曰「今脈浮,故在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。」

15條與45條機理相似。太陽病本當汗解,但醫者不察,誤用攻下,則表邪不解,徒傷裏氣,所幸患者正氣充足,不因誤下導致邪陷,太陽經氣仍有向上向外抗邪之力,邪仍留滯太陽,未能下陷,其發熱、惡風寒、頭痛、脈浮等仍在,故仍當解表。然此畢竟為下後正氣受損,不耐麻黃湯峻汗,只宜桂枝湯輕汗除邪,其服藥方法仍當遵桂枝湯法。相反,若誤下後正氣受挫較重,無力抗邪,太陽表邪內陷,變證已成,則不當再用發汗解表之法,桂枝湯自然不得與之。

57條指出太陽傷寒發汗後,餘邪未盡,仍宜汗解的治法。太陽傷寒用麻黃湯發汗後,若脈靜身和,為邪已解,病證向愈。但經過半天左右,病人又見「複煩」,即發熱、惡風寒、脈浮數等證相繼出現,為餘邪在表未盡,治療可再用發汗之法,故曰「可更發汗」。然由於患者前已使用發汗,不堪峻汗,而只須桂枝湯解肌祛風,輕度發汗,使邪去而不傷正。值得指出的是,脈浮數與體溫升高有關,其本身並不反映風寒、風熱。

【辨證提要】

【辨證要點】:桂枝湯除用於太陽中風證外,還可用於:①風邪所致營衛不和之發熱、汗出。要點是有輕微惡風、脈浮,既無明顯裏證,又無表熱見證。②初服桂枝湯,反見煩悶者。要點是表證仍在,無其他裏證可尋。③有太陽傷寒見證者。要點是脈浮弱、已有裏證表現、攻下及峻汗後正氣受損,不耐麻黃湯峻汗者。

【疑難點擊】

95條,「榮弱衛強」,成無已引《內經》「陰虛者,陽必湊之」為解,認為系風並于衛,則衛實而營﹝陰﹞虛。《醫宗金鑒》引《內經》「邪氣盛則實」以釋衛強,「精氣奪則虛」以解榮弱。程郊倩認為所謂強弱是指有無邪助之故,其曰「衛得邪助故強,營無邪助故弱。」24條出現煩悶的病機,多數醫家認同感邪較重,病重藥輕所致。柯韻伯認為除上述原因外,還有陽氣素盛。以喻嘉言為代表者則認為是服藥方法不對,沒啜熱粥的結果。程郊倩則認為是原有宿風在內,又感新風於外所致。陳修園則認為是桂枝湯只能治肌腠之病,不能治經病之故。關於刺風池、風府的作用,方有執認為「預為杜塞風寒之門路也。」柯韻伯認為「疏通來路,以出其邪」。陳修園認為瀉經中之熱。徐靈胎認為刺之以泄經氣。

42條之證候,《醫宗金鑒》、方有執等認為系太陽中風證。柯韻伯認為此條是桂枝本脈,其證為表虛證。張隱庵認為是表邪不解,氣血兩虛證。汪琥認為謂外證未解乃頭項強痛惡寒等證猶在,脈浮弱即陽浮而陰弱,故當以微汗解肌。

15條「其氣上沖」,成無已等認為正氣上逆與邪相爭,表明邪仍在表。張錫駒等認為是太陽之氣從肌腠而上沖,病仍在表。黃元禦認為系奔豚氣發作。尤在涇認為乃「陽邪被鬱而複揚,乃欲出而之表也」。

關於「半日許複煩」的產生,成無已認為是指餘邪未盡而復發。方有執認為系又感新邪而發。《醫宗金鑒》認為乃「表邪盡退而複集」。

【原文】

病常自汗出者,此為榮氣和①,榮氣和者,外不諧②,以衞氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衞行脈外。復發其汗,榮衞和則愈。宜桂枝湯。﹝53﹞

病人藏無他病③,時發熱自汗出④而不愈者,此衞氣不和也,先其時⑤發汗則愈,宜桂枝湯。﹝54﹞

【詞語解釋】

 ①、榮氣和:榮氣,即營氣。和,平和,即正常。榮氣和,即營氣未受邪。

 ②、外不諧:外,主要是指敷布于體表的衛氣。外不諧,即衛氣發生了病理變化而不調和。

 ③、藏無他病:即臟腑無病。

 ④、時發熱自汗出:指陣發性發熱汗出。

 ⑤、先其時:指在發熱汗出之前。

【原文析義】

本節原文舉例論述了桂枝湯在雜病中的應用。53條冠以「病」字,其範圍相當廣泛,既包括外感也包括雜病。患者只有自汗出,而無惡寒、頭痛、發熱等症,則知非為外感,而是雜病。雜病自汗,原因頗多,其中有病在表營衛不和者,本條即是。營衛不和的主導方面是衛氣發生了病理變化,因衛行脈外,敷布于表,司固外、開合之職。營行脈內,有濡潤臟腑及身體各部之功,二者密切配合,共同維持了人體的生理功能,稱營衛協調。今衛氣病變,失其固密護衛之職,致營不內守,流泄於外,而發自汗之證,營衛不和之機已成,故曰「以衛氣不共榮氣諧和故爾。」這種營衛不和的自汗,治當用桂枝湯「復發其汗,營衛和則愈。」所謂「復發其汗」,即指病本有汗出,又用桂枝湯發汗之意。桂枝湯有滋陰和陽、調和營衛之功,用其發汗,可使營衛和諧,衛外固密,營陰內守,汗出自愈。

54條亦為汗出,然在汗出的同時伴見有發熱,很難斷定是外感抑或是雜病?是否為陰虛發熱?或屬於陽明燥實?又為何時發熱?頗難判斷。論中提出了兩點:首先是「病人臟無他病」,這就排除了陰虛發熱和陽明燥實;其次交待了「而不愈」,一則表明屢醫乏效,足見以往治法之不妥,再則表明病程較長。究其病機,實乃「衛氣不和」所致,由於衛氣司開合功能發生障礙,合時陽鬱而發熱,開時腠疏而汗出,開合失常,故見時發熱而自汗出。治以桂枝湯發汗祛邪,調和營衛。在用藥上,應注意掌握時間,本條提出「先其時發汗則愈」,即在尚未發熱汗出之時,提前用藥,此時營衛較為平衡穩定,易於調解,服用桂枝湯可加速愈期。此種治療方法頗有治在機先的積極意義,值得很好掌握。

【辨證提要】

【辨證要點】:雜病之自汗及陣發性發熱、汗出久久不愈,無明顯臟腑病變及其它表裏證。

【病機】:營衛不和。

【治法】:調和營衛,先其時發汗,方用桂枝湯。

【意義】:桂枝湯不僅可用於治療太陽病,且可用於治療雜病,凡營衛不和者,皆可用之。

 

永康堂整體保健【Y.C.T】

                       

 

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