經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　霍亂治法-通脈四逆加豬膽湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Sini_Decoction_for_Activating_Pulse_Beating_adding_Pig-bile﹞

【原文】

吐已下斷①，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之。﹝390﹞

通脈四逆加豬膽湯方：

甘草﹝二兩，炙﹞、乾薑﹝三兩，強人可四兩﹞、附子大者﹝一枚，生，去皮，破八片﹞、豬膽汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內豬膽汁，分溫再服，其脈即來。無豬膽，以羊膽代之。

【詞語解釋】

　①、吐已下斷：指吐利因液竭物盡而停止。

【原文析義】

本條論述霍亂陽亡陰竭的證治。「吐已下斷」，即不再吐利，這種情況與少陰陽回利止截然不同。陽回自癒必見四肢轉溫，脈象緩和，今吐利雖止，但更見厥逆、脈微欲絕，說明吐利停止並非陽複，而是吐利太甚，以致水穀津液涸竭，無物可吐無物可利而自斷。更見汗出而厥，是陽亡欲脫，既不能固表以止汗，又不能通達四末以溫養，可見病勢危篤。陰陽氣血虛竭，筋脈失於濡養，故四肢拘急不解。陰虛血脈不充，陽虛無推動之力，故脈微欲絕。此證不僅陽亡，更有液竭，故以通脈四逆回陽救逆，加豬膽汁益陰和陽。

本方由通脈四逆湯加豬膽汁組成。通脈四逆湯破陰回陽救逆，豬膽汁苦寒性潤，一則借其寒性，引薑附之熱藥入陰，以免盛陰對辛熱藥物之格拒不受，取「甚者從之」之意；二則借其潤燥滋陰之功，以補充吐下後傷陰之虛竭；三則制約薑附辛熱傷陰燥血之弊。此即所謂益陰和陽之法。

【煎服法】：

　①將甘草、乾薑、附子濃煎1次取汁，加豬膽汁，分2次溫服。

　②如無豬膽汁，可以羊膽代替。

【辨證提要】

【辨證要點】：頻繁吐利後，無物可吐且無物可下，且伴見汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕。

【病機﹝pathogenesis﹞】：吐利過重，陽亡陰竭。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：回陽救逆，益陰和陽。方用通脈四逆加豬膽汁湯。

【疑難點擊】

對於本證之吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解的病機，成無己、王好古、柯韻伯等人認為是陽氣大虛，陰氣獨盛，陰盛格陽。周陽俊則認為是陰陽兩亡，陽虛極而不衛外，故厥而汗出，陰虛極則不養筋，故四肢拘急。張錫駒則認為陰陽氣血俱虛，水穀津液俱竭，無有可吐而自已，無有可下而自斷。至於加豬膽汁，成無己、方有執、柯韻伯、李中梓、尤在涇、王晉三等人均認為是用於反佐，引陽藥以入陰，以防格拒。而張錫駒、陳修園、陳恭溥則認為加豬膽汁是為了啟下焦之生陽，助中焦之津液。

【醫案選釋】

案1：吐瀉亡陽竭陰

周×，年屆弱冠。大吐大瀉之後，汗出如珠，厥冷轉筋，乾嘔頻頻，面如土色，肌肉削弱，眼眶凹陷，氣息奄奄，脈象將絕，此敗象畢露，許為不治矣！而病家苦苦哀求，姑盡最後手段。著其即覓大豬膽兩個，處方用炮附子﹝三兩﹞、乾薑五兩，炙甘草九錢。一邊煎藥一邊灌豬膽汁，幸膽汁納入不久，乾嘔即止，藥水頻投，徐徐入胃矣！是晚再診，手足略溫，汗止，惟險證尚在。

【處方】：炮附子﹝二兩﹞、川乾薑﹝一兩五錢﹞、炙甘草六錢，高麗參﹝三錢﹞、即前繼續投服。翌日巳時過後，其家人來說：昨晚服藥後呻吟輾轉，渴飲，請先生為之清熱。觀其意嫌昨日薑附太多也。詎至則見病人雖有煩躁，但能訴出所苦，神志漸佳，診其脈已漸顯露。凡此皆陽氣複振機轉，其人口渴，心煩不耐，腓肌硬痛等證出現，原系大吐大瀉之後，陰液耗傷過甚，無以濡養臟腑肌肉所致。陰病見陽證者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓﹝五錢﹞、並以好酒用力擦其硬痛處，如是兩劑而煩躁去，諸證悉減，再兩劑而神清氣爽，能起床矣；後用健運脾胃，陰陽兩補法，佐以食物調養數日復原。[許大彭．許子遜先生醫案．廣東醫學，祖國醫學版，1965；﹝2﹞：35]

案2：胃癌

患者多發性關節痛，食慾不振，體重下降，2年前始多發性關節痛和晨起僵硬，納呆﹝Poor_appetite﹞，下肢浮腫，夜尿5—6次，入院時診斷為BORRMANN4型胃癌，因低蛋白血症，重度貧血於9月5日住院治療，入院時脈弱，肌膚甲錯，腹直肌異常緊張，給服歸芪建中湯加雲苓多糖﹝10g﹞，並輸血和補充蛋白，貧血和低蛋白血症有所改善，但腹水﹝hydroperiotoneum﹞增多。12日體倦增重，足煩熱，煩躁擲手踢足，予茯苓四逆湯，服後稍好轉，但數日後出現嘔吐劇烈，不能攝食服藥，脈微弱。予氫化可的松與抗生素治療。脈搏較有力，但常眩暈﹝Vertigo﹞，嘔吐無改善。次口乾嘔劇烈，呻吟，口燥咽乾，神志不清，呼之不應。尿失禁，插尿管，上午脈微弱102次/分，體溫35．7度。四肢厥逆，仍神志不清，衰弱無力。至晚排尿100mL。根據四肢厥逆，脈微弱，乾嘔，予通脈四逆加豬膽汁湯灌腸。在灌腸同時有少量普通硬度之排便。2小時後，嗜睡狀態改善，逐漸與家屬會話，乾嘔完全消失，不再呻吟，服果汁少許，四肢轉溫，體溫36．5度，當晚睡眠較好。以後經腸道予通脈四逆加豬膽汁湯約兩周，病情較穩定。直至1月13日病情再次惡化，經搶救無效死亡。[土佑寬順．通脈四逆加豬膽汁湯。國外醫學，1982；﹝1﹞：18]

【辨治思路】：

案1：為通脈四逆加豬膽汁湯的主治證候。此案大吐大瀉之後，病見汗出如珠，厥冷轉筋，乾嘔不吐，更加面如土色，肌肉瘦削，眼眶凹陷，氣息奄奄而脈微欲絕，乃吐瀉之後，傷陽而損陰，陽亡陰竭之危證。此時，不惟急需四逆湯大劑回陽，且當兼顧陰液，是以加豬膽汁二枚，一則用為反佐，引陽藥入陰以防格拒，二則以血肉有情之汁補人身將竭之液。服藥後嘔止而可納藥，手足溫而陽氣漸回，是有回生之機，故繼用四逆加人參湯、茯苓四逆湯調理而收桴鼓之效。

案2：為通脈四逆加豬膽汁湯的變法，此案原有結締組織病史，更加胃癌後期，病程甚久，病情複雜，已屬惡液質狀態。醫者抓住患者四肢厥逆，脈微弱，乾嘔煩燥，神昏欲寐等症，按方證相對的辨證方法而施以通脈四逆湯灌腸，由於此方與此證之病機相合，固服藥後2小時病情即有轉機，嗜睡狀態改善，四肢轉溫而乾嘔止，且可少進果汁，雖說後因病情再次惡化兩周後死亡，但能取效於當時，亦足征此方可于病情危篤之時取轉危為安之效。