經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　厥陰病寒熱錯雜證-麻黃升麻湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Ephedrae_and_Cimicifugae_Decoction﹞

【原文】

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈①不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。﹝357﹞

麻黃升麻湯方：

麻黃﹝二兩半，去節﹞、升麻﹝一兩一分﹞、當歸﹝一兩一分﹞、知母﹝十八銖﹞、黃芩﹝十八銖﹞、萎蕤﹝十八銖，一作菖蒲﹞、芍藥﹝六銖﹞、天門冬﹝六銖﹞、去皮﹞、桂枝﹝六銖﹞、去皮﹞、茯苓﹝六銖﹞、甘草﹝六銖﹞、炙﹞、石膏﹝六銖﹞、碎，綿裹﹞、白術﹝六銖﹞、乾薑﹝六銖﹞；

　上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈。

【詞語解釋】

　①、下部脈：有兩種解釋，一指寸口脈中的尺脈，一指人體上中下三部中的趺陽脈與太溪脈。

【原文析義】

傷寒六七日，有表證未解，而部分邪氣入裏成實的可能，此時當遵守表裏先後原則進行治療，表證未解者，當先解其表，表解後乃可攻裏。

　若先以大下治之，不惟病不得愈，反使表邪內陷，陽氣鬱遏，傷陰損陽，發生一系列變證。

　邪陷於裏，陽鬱不伸，則寸脈沉而遲，手足厥冷。

　熱盛於上，灼傷津液，則咽部不利，灼傷肺絡則唾膿血。

　脾虛寒盛，則泄不止，下部脈不至。此屬陽鬱不伸，上熱下寒，虛實互見之證，若單治寒則遺其熱，單治熱則礙其寒，補其虛則助其實，瀉其實則傷其虛，故曰「難治」。

　證屬上熱下寒，正虛邪實，但關鍵在於陽鬱不伸，故治以麻黃升麻湯發越郁陽為主，清上溫下滋陰和陽為輔。

麻黃升麻湯中，麻黃能發越肺經火郁，升麻可升散解毒，使陽鬱得伸，邪能外達，則肢厥等症可解。

　知母、黃芩、葳蕤、天冬、石膏、當歸、芍藥滋陰清肺，以除上熱，則咽喉不利、唾膿血等症可除。

　桂枝、茯苓、白術、乾薑、甘草溫中健脾，以祛下寒，則泄利等症可止。方中藥物雖多，但重點突出，劑量雖小，但主次分明，配伍嚴謹有序，乃是有制之師。

　本方以發越內陷之陽為主，藥後可使汗出邪去，陽氣得伸而解，故方後曰「汗出愈」。

　「相去如炊三斗米頃令盡」，是強調藥物要在短時間內服完，旨在藥力集中，作用持續，以達祛除病邪之目的。

【辨證提要】

【辨證要點】：

　本證為陽氣內鬱，上熱下寒，寒熱錯雜，虛實互見，但以陽鬱為主，肺熱脾寒為次。

　其辨證要點是寸脈沉遲，手足厥逆，咽部不利，唾膿血，泄利不止，下部脈不至。

【病機﹝pathogenesis﹞】：陽氣內鬱，肺熱脾寒。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：發越陽鬱，清肺溫脾。方用麻黃升麻湯。

湯證分析：本方證與烏梅丸證、乾薑黃芩黃連人參湯證皆為上熱下寒證，但本方證以陽鬱為主，肺熱脾寒為輔，後二證不僅沒有陽氣內鬱，上熱也不是在肺而是在胃，這是它們之間的最大區別。

【醫案選釋】

案1：傷寒誤下

李夢如子，曾二次患喉痰，一次患溏瀉，治之愈。今複患寒熱病，曆十餘日不退，邀余診，切脈未竟，已下利二次。頭痛、腹痛﹝celialgia﹞，骨節痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血。六脈浮中兩按皆無，重按亦微緩不能辨其至數。口渴需少，小便少，兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其病理，連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯，皆不愜意；複擬乾薑黃芩黃連人參湯，終覺不妥；又改擬小柴胡湯加減，以求穩妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，複訊李父，病人曾出汗幾次？曰：始終無汗。曾服下劑否？曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻仍，脈或變陰。餘曰：得之矣，此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動，素有喉痰，是下虛上熱體質。新患太陽傷寒而誤下之，表邪不退，外邪內陷，觸動喉痰舊疾，故喉間白腐，膿血夾並。脾弱濕重之體，複因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利。上焦熱盛，故口渴。表邪未退，故寒熱頭痛，骨節痛各證仍在。熱閉於內，故四肢厥冷。大下之後，氣血奔集於裏，故陽脈沉弱；水液趨於下部，故陰脈亦閉歇。本方組織，有桂枝湯加麻黃，所以解表發汗，有苓、術、乾薑化水利小便，所以止利，用當歸助其行血通脈，用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛膿血，用天冬以清利炎膜。明日即服此方。李終疑脈有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。餘曰「脈沉弱肢冷是陽郁，非陽虛也。加參轉慮掣消炎解毒之時，不如勿用，經方以不加減為貴也。後果愈。﹝陳亦人．傷寒論譯釋.上海科技出版社，1992年第三版﹞

案2：感冒

高×，男，38歲，農民。患者素有脾虛便溏﹝慢性腸炎﹞，去年10月曾因潮熱盜汗，經拍片診斷為肺結核，今感冒10日，初發燒惡寒，頭痛無汗，後漸有胸悶﹝chest_discomfort﹞咳嗽，痰多色黃。目下：發燒惡寒，頭痛無汗，胸悶﹝chest_discomfort﹞咳嗽，痰稠黃，帶血絲，口渴不欲多飲，咽痛煩躁，腸鳴腹痛﹝celialgia﹞，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍紅，脈寸浮滑，關尺遲緩，證屬表裏同病，宜表裏同治，用麻黃升麻湯，外可解太陽寒邪，內可清陽明之熱，下可溫太陰之寒，又配有養肺陰之品，實為恰當，便處：麻黃﹞、桂枝、白術、茯苓﹝各8克﹞、知母、黃芩、乾薑、天冬、萎蕤、白芍、炙甘草﹝各6克﹞、升麻、當歸﹝各3克﹞、生石膏20克。水煎服，1劑後，全身漐漐汗出，兩劑後表邪盡解，諸證悉平。再以金水六君子湯善其後。﹝張玉明．麻黃升麻湯證見解及治驗．陝西中醫，1986；﹝10﹞：462﹞

【辨治思路】：案1：辨治思路已經明示，故此不再贅述。案2：似與案1：相同，但詳細辨之，差異頗大。案1：為表邪未退，陽氣內鬱，上熱下寒，案2：為表邪未解，上熱下寒。雖二案均選用麻黃升麻湯治療，但在藥物的劑量上必有不同。案1：雖未詳示，定為重用麻黃、升麻等發越郁陽，而案2：各藥用量差異不大，意在發汗解表，清上溫下。《傷寒論》《金匱要略》中皆有藥同量異而證治不同的方劑，後學者當領會其要旨，舉一反三，擴大應用，不斷創新。上述二案尚有如下提示：一是凡病情複雜者，其致病因素亦多，臨證時應多方考慮；二是無論病情怎樣複雜，關鍵在於準確掌握病機，恰當選方用藥。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據麻黃升麻湯發越郁陽，清上溫下的功用，現代常用於治療腎病型腎炎、肺結核、慢性腸炎、植物神經功能紊亂、老年性口腔炎等，屬陽氣內鬱，寒熱錯雜者。