經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　少陰病疑似證：

﹝Syndrome_similar_to_shaoyin_Disease﹞

【學習要求】

掌握四逆散證、吳茱萸湯證。

　少陰病疑似證-四逆散證：

﹝Syndrome_suitable_for_Sini_Power﹞

【原文】

少陰病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重①者，四逆散主之。﹝318﹞

四逆散方：

甘草﹝炙﹞、枳實﹝破，水漬，炙乾﹞、柴胡、芍藥

　上四味，各十分②，擣篩，白飲和服方寸匕，日三服。欬者，加五味子、乾薑各五分，並主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子﹝一枚，炮﹞。令坼③；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內湯中，煮取一升半，分溫再服。

【詞語解釋】

　①、泄利下重：下利重墜不爽感。

　②、坼﹝音徹﹞：裂開。

　③、分：即份。

【原文析義】

本證論述陽鬱厥逆證治。本證只提「四逆」主症，它症皆稱證，知「四逆」是本證辨證指徵。少陰寒化證，陽虛不溫四肢，易見四逆，或稱厥、厥冷，證屬虛寒。而本證的「四逆」是肝鬱氣滯，陽氣內郁不達四肢而致，證屬實屬鬱。證同而病機不同，故特提「四逆」以示虛、實的鑒別。

因本證屬陽氣鬱遏，氣機不暢，故可見諸多或然證。若兼肺寒氣逆，則為咳；心陽不足則為悸；氣化不行，則小便不利；陽虛中寒，則腹中痛；兼中寒氣滯，則泄利下重等等，不一而足。總之，本證病機為陽郁，非陽虛，故治不用回陽救逆的四逆湯而用宣通陽氣、疏達鬱滯的四逆散。

四逆散：由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成。方中柴胡疏肝解郁，透達陽氣；芍藥苦泄破結，通絡止痛；枳實導滯行氣；甘草調和諸藥。使氣機暢，陽氣通，諸症愈。

若咳，加乾薑、五味子溫肺斂氣；心悸﹝palpitation﹞，加桂枝溫壯心陽；小便不利，加茯苓淡滲利濕；腹中痛，加附子溫陽止痛；泄利下重，加薤白通陽行滯。

【辨證提要】

【辨證要點】：四逆，或見腹痛﹝celialgia﹞、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利。

【病機﹝pathogenesis﹞】：肝郁氣滯陽鬱。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：通陽導滯。方用四逆散。

【湯證辨析】：四逆散證和四逆湯證，均見「四逆」一症，方名均以四逆命名，但四逆散證為陽鬱實證；四逆湯證是陽虛寒證；故前者用「散」宣陽導滯，後者用「湯」回陽救逆，一「散」一「湯」形象地提示證治的原則區別。

【疑難點擊】

對本證的「四逆」，古今醫家認識頗多。張路玉認為：四肢為諸陽之本，邪傳至少陰，陷下於裏，而不能交通于陽分，乃至四逆下利。此證雖屬少陰，而實脾胃不和；張令韶認為：凡少陰病四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內郁不得外達而四逆者；《醫宗金鑒》認為：熱厥者，三陽傳厥陰合病也，此則少陽厥陰。李中梓認為：此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是以逆冷；陳亦人認為：此證四逆，由肝胃氣滯，氣機不暢，陽郁於裏，不能通達四末所致，是證逆冷，在程度上並不嚴重，且無其他虛寒見證。

【醫案選釋】

案1：傷寒熱結陽鬱致厥

陳××，男，35歲。開始發冷發燒，頭疼身痛，自以為感冒風寒，自服中草藥後，症狀稍減，繼則腹痛﹝celialgia﹞肢厥，嗜臥懶言，症狀逐漸增劇，邀余診治。

診脈微細欲絕，重按有點細數。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，當臍腹痛﹝celialgia﹞，陣發性發作，痛劇時滿床打滾，痛停時則閉目僵臥，呼之不應，如欲寐之狀。每小時發作五六次，不欲衣被，也不飲湯水。前醫認為少陰寒證，投真武湯加川椒，服後無變化。餘沉思良久，不敢下藥，又重按病人臍部，見其面色有痛苦狀，問之不答。綜合以上脈症，診為熱邪內陷，熱厥腹痛﹝celialgia﹞。擬四逆散倍芍加蔥：柴胡﹝9克﹞、白芍﹝18克﹞、枳殼﹝9克﹞、甘草﹝4.5克﹞、鮮蔥頭﹝3枚﹞、水煎服。復診：上方服後痛減，脈起肢溫，面轉尿清溏止，小便通。病人自訴臍部仍脹痛，似有一物堵塞，診脈細、重按有力。為熱結在裏。處以大柴胡湯。服後大便通，脹痛如失。﹝高德.傷寒論方醫案選編.湖南科技出版社，1981﹞

發案2：雜病陽熱內鬱

侯××，男，26歲，大隊社員，1974年8月求診。右下腹持續疼痛已四五天。初時滿腹作痛，兩天后疼痛局限於臍部右下方。自述已服過治闌尾炎中藥三劑，方中有當歸、赤芍、公英、雙花、乳香、沒藥等清熱、解毒、活血、行瘀之品，未見療效，疼痛且有繼續加重之勢。細詢病情，知患者惡寒、肢冷，痛處有灼熱感，局部疼痛越重，身冷也越明顯。食慾不振，輕度噁心，心煩，口苦，口乾不欲飲。舌質紅，苔薄黃，脈弦數略沉。

症屬陽熱內鬱，氣機不暢，局部氣血瘀滯，與以四逆散合金鈴子散。【處方】：柴胡﹝9克﹞、白芍﹝12克﹞、枳實﹝9克﹞、元胡﹝9克﹞、川楝子﹝9克﹞、甘草﹝6克﹞、一劑後，右下腹熱痛明顯減輕，身不覺寒，四肢轉溫，噁心止。繼服二劑，諸症消失，追蹤兩年，未見復發。﹝李克紹.傷寒解惑論.山東科技出版社，1978﹞

【辨治思路】：案1：為一典型外感後熱邪內陷形成的陽鬱致厥證，前醫只見其厥冷脈症，未視小便短赤、面赤、腹劇痛拒按等陽鬱氣滯症，投以溫陽之真武湯當然無效。後醫辨治準確，故服一劑四逆散加鮮蔥通陽，症大減，再以清熱結的大柴胡湯而證愈。案2：雖為闌尾炎，但按西醫炎症處理，用藥後未見療效。證屬陽鬱氣滯，兼有血瘀，故以四逆散加元胡、川楝子服3劑後證愈，可見中醫辨證的重要性。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

四逆散主治肝郁氣滯陽鬱證，具有宣陽導滯之功，據臨床報導，本方可治療膽囊炎﹝cholecystitis﹞、膽石症、膽道蛔蟲症、胸膜炎、肋間神經痛、神經性腹脹；急慢性肝炎﹝hepatitis﹞、早期肝硬化﹝cirrhosis﹞；食道痙攣、胃炎、過敏性腸炎、習慣性便秘、腸梗阻、闌尾炎、痢疾；癔病性抽搐、癲疾、神經性官能症、更年期綜合症；小兒疳疾、脫肛﹝proctoptosis﹞；婦女月經不調、經前期緊張症、慢性附件炎、盆腔炎、急性乳腺炎初起、子宮脫垂﹝Procidentia,_uterine_prolapse﹞等證。證屬陽鬱氣滯之病機，皆有良效。