陽明病熱證-白虎湯證:

﹝Syndrome_suitable_for_White_Tiger_Decoction﹞

【原文】

傷寒脈浮滑,此以表有熱,裏有寒①,白虎湯主之。﹝176﹞

白虎湯方:

知母﹝六兩﹞、石膏﹝一斤,碎﹞、甘草﹝二兩,炙﹞、粳米﹝六合﹞;

 上四味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服﹝一升﹞、日三服。

三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁③面垢④,讝語遺尿﹝enuresis﹞。發汗則讝語。下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。﹝219﹞

【詞語解釋】

 ①、表有熱,裏有寒:宋•林億等在原文下有按語云:「前篇云,熱結在裏,表裏俱熱者,白虎湯主之。又云,表不解,不可與白虎湯。此云脈浮滑,表有熱,裏有寒者,必表裏之字差矣!又陽明一證云,脈浮遲,表熱裏寒,四逆湯主之。又少陰一證云,裏寒外熱,通脈四逆湯主之,以此表裏自差明矣!」據此理校,表有熱,裏有寒句,當作表裏俱熱解為是。

 ②、口不仁:口中感覺失常,食不知味,語言不利。

 ③、面垢:面部如蒙油垢,此因陽明熱濁之氣上熏所致。

【原文析義】

此兩條論陽明白虎湯證的證治。

176條舉脈略症,論陽明病邪熱熾盛,表裏俱熱的證治。傷寒泛指外感病,脈浮滑者,浮主熱盛於外,滑主熱熾於裏。故其證當為胃熱彌漫,邪熱充斥內外,表裏俱熱,其見症當有身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、心煩、舌乾、口渴等。「表有熱,裏有寒」句,是《傷寒論》懸而未決的問題之一,諸注家仁智互見,觀點不一。然以方藥而測病證,是研究《傷寒論》的基本方法之一,白虎湯為辛寒重劑,故當用於胃熱彌漫之證,若非邪熱充斥,表裏俱熱,恐不得妄投。因證屬邪熱熾盛,充斥表裏,治宜辛寒清熱,方用白虎湯。

219條論三陽合病,邪熱偏重于陽明的證治及治禁。三陽合病,言太陽、陽明、少陽三經同時發病。然從症狀表現看,實以陽明熱盛為主。陽明熱盛氣壅,故見腹滿。邪熱彌漫,元氣受損,故見身重,難以轉側。陽明經脈繞口、過面部,陽明之熱循經上熏,則見口中感覺失常,食不知味,語言不利,面色不澤,如蒙塵垢。胃熱上擾心神,則見譫語。熱盛神昏,膀胱失約,故見遺尿﹝enuresis﹞。此證雖以陽明熱盛為主,但既言三陽合病,必有太陽病、少陽病之脈證可見,然因其微而以「三陽合病」賅之,即柯韻伯所謂:「本陽明病,而略兼太少也。」「若自汗出者」是運用白虎湯的辨證關鍵,從185、188分析,「若自汗出」,正說明太、少之邪已轉屬陽明。因而此證初始是「三陽合病」,而至「若自汗出」時,已經為陽明一經之病。因此證已歸併陽明,屬陽明無形之熱充斥,治宜白虎湯辛寒清熱。「若自汗出者,白虎湯主之」,意承「譫語,遺尿﹝enuresis﹞」句下,言此證之治法用方,屬倒裝文法。此證以白虎湯為正治之方,若誤用辛溫發汗,必更傷津液,而使胃家燥熱益甚,譫語加重。《金匱玉函經》「發汗則譫語」下有一「甚」字,甚是。若誤用苦寒瀉下,因其裏未成實,必傷伐無辜,使陰液竭于下,陽氣無所依附而脫於上,故見額上汗出如油珠,手足厥冷之症。三陽合病,禁用汗下二法,其理自明。

白虎湯:由石膏、知母、炙甘草、粳米四藥組成,方中石膏辛甘大寒,擅能清熱;知母苦寒而潤,長於泄火滋燥;石膏、知母相伍,以清陽明獨勝之熱而保胃津。炙甘草、粳米,益氣和中,一則氣足則津生,再則可免寒涼傷胃之弊。四藥相合,共成辛寒清熱之重劑。

【辨證提要】

【辨證要點】:此為白虎湯證之重者,以發燒,汗出,口渴,甚或腹滿,身重,口不仁,面垢,譫語,遺尿﹝enuresis﹞,脈浮滑,但無陽明裏實為辨證要點。

【病機﹝pathogenesis﹞】:無形邪熱熾盛,充斥表裏。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】:辛寒清熱。方用白虎湯。

【疑難點擊】

對於219條三陽合病,有的注家從「腹滿屬陽明,身重屬太陽,難以轉側屬少陽」解釋。如陳修園說:「腹滿,陽明經熱合於前也;身重,太陽經熱合於後也;難以轉側,少陽經熱合於側也。」﹝《傷寒論淺注•太陽篇》﹞亦有注家從面垢屬少陽,遺尿﹝enuresis﹞屬太陽解釋。如程郊倩說:「腹滿身重者,陽盛於經,裏氣莫支也;口不仁,譫語者,熱淫於胃,氣濁識昏也,此是陽明主證。而少陽之合,則見面垢證,風木動而塵棲也。太陽之合,則見遺尿﹝enuresis﹞證,膀胱熱而不守也」﹝《傷寒論後條辨•陽明篇》﹞

【醫案選釋】

案1:外感溫熱證

汪××,男,54歲。患感冒發燒,於1971年6月12日入××醫院,在治療中身熱逐步上升,到14日達38℃以上。曾屢進西藥退熱劑,旋退旋起,8天后仍持續發燒達38.8℃,6月22日由中醫治療。診察證候,口渴、汗出,咽微痛,脈象浮大,舌苔薄黃。認為溫熱已入陽明經,內外雖俱大熱,但尚在氣分,不宜投芩連苦寒之劑,因疏白虎湯加味以治。

【處方】:生石膏60克,知母﹝12克﹞、粳米﹝12克﹞、炙甘草﹝9克﹞、鮮茅根30克﹝後下﹞,鮮蘆根﹝30克﹞、連翹﹝12克﹞、水煎,米熟湯成,溫服。下午及夜間連進兩劑,熱勢下降到38℃。23日又按原方續進2劑,熱即下降到37.4℃。24日,原方石膏量減至4﹝5克﹞、進一劑。25日又進一劑,體溫已正常,口不渴,舌苔退,唯汗出不止。以王孟英駕輕湯加減予之。隨後進補氣健脾劑,兼飲食調理,月餘而癒。[中國中醫研究院.岳美中醫案集.人民衛生出版社,1978]

案2:熱厥

譚×泉之女,發燒,醫數日未愈,忽于黎明邀診。至則其發燒大渴,手足厥逆,脈浮滑,遂斷曰:「此熱厥也,太陽表邪,隨熱氣入裏,至陰陽氣不相順接而厥耳」。泉聞而尋思,蓋前醫連用犀角,恐其寒化脫陽,習聞余慣用溫藥起死回生,以為我偏于溫補,因而問曰:「連服犀角,何以其厥非從寒化乎」?予曰:「少許犀角,安能敵方中之羌活、獨活、陳皮、半夏乎?此證原系少陽,小柴胡湯本可解決,乃誤服以燥藥為主之劑,故變為熱厥也」。遂與大劑白虎湯而癒。[王品山.萬氏對「白虎加人參湯」之運用.廣東醫學•祖國醫學版,1963,﹝1﹞:36]

【辨治思路】:

案1:

據口渴、高熱﹝發燒達38.8℃﹞、汗出、脈象浮大,舌苔薄黃而診之為「溫熱已入陽明經,內外雖俱大熱,但尚在氣分,不宜投芩連苦寒之劑,因疏白虎湯加味以治」,辨證思路十分清晰,加減意圖也甚明確,因見咽痛,故加連翹,熱邪易於傷津,故加茅根、蘆根以清熱生津。而方中石膏之用量亦隨發燒的情況而變化,初時用60克,當體溫降至37.4℃時,則減至4﹝5克﹞、以防過劑傷正。體溫已正常,口不渴,舌苔退,唯汗出不止時,以王孟英駕輕湯﹝鮮竹葉、生扁豆、香豉、石斛、枇杷葉、橘紅、陳木瓜、焦梔、﹞加減予之,隨後進補氣健脾劑,兼飲食調理月餘而癒,符合《傷寒論》病後調理之法,整個案例足可為後學者效法。

案2:

「至則其發燒大渴,手足厥逆,脈浮滑,遂斷曰:此熱厥也,太陽表邪,隨熱氣入裏,至陰陽氣不相順接而厥耳」既符合《傷寒論》「觀其脈證,知犯何逆,隨證治之」的以脈證為憑的辨證思想,又與《傷寒論》「脈滑而厥者,裏有熱,白虎湯主之」吻合。是證除脈浮滑外,尚有發燒大渴證之,辨證似不應有錯,然前醫何以「數日未愈」,實令人費解,但從「少許犀角,安能敵方中之羌活、獨活、陳皮、半夏乎?此證原系少陽,小柴胡湯本可解決,乃誤服以燥藥為主之劑,故變為熱厥也」,可知此乃少陽誤治而轉屬,由此推論,「知犯何逆」的一個重要內容是詢問治療的經過。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

由於白虎湯為辛寒清熱之代表方劑,故現代主要應用於下列疾病的治療:

 ①急性傳染性和感染性疾病,如乙型腦炎、流行性出血熱、大葉性肺炎﹝pneumonia﹞、鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、腸傷寒、急性菌痢、瘧疾、麻疹﹝measles﹞、敗血症等;

 ②代謝性疾病,如糖尿病,表現為多飲、多食、多尿者;

 ③五官科疾病,如急性口腔炎、牙齦炎﹝gingivitis﹞、結膜炎﹝conjunctivitis﹞、鞏膜炎﹝scleritis﹞、角膜炎﹝keratitis﹞、虹膜炎﹝iritis﹞、交感性眼炎、視網膜視乳頭炎﹝retinopapililitis﹞等,證屬胃熱上攻者;

 ④關節疾病,合桂枝湯治療活動性風濕性關節炎;

 ⑤過敏性疾病,如皮膚瘙癢症、過敏性皮炎、藥疹、夏季皮炎、過敏性紫癜等;

 ⑥其他疾病:如腦血管意外、癲證、產後高熱、小兒哮喘等屬陽明熱熾所致者。

據文獻報導,白虎湯對傷寒、副傷寒菌苗、大腸桿菌內毒素致熱後的實驗動物具有較強的退熱作用,其退熱作用與石膏中的鈣質、微量物質及知母中的芒果甙有關;能增強腹腔巨噬細胞的吞噬功能,提高血清溶菌酶的含量,促進淋巴細胞轉化,顯著提高再次免疫抗體滴度,降低流行性乙型腦炎病毒感染小鼠的死亡率。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

        
  

永康堂【YCT】~學習自測~

  
  

答案

  
  

題目

  

【D】

患者,女,29歲。外感後,突發嘔吐,惡寒頭痛,腳脘滿悶,舌苔白膩,脈濡緩。治療應首選:

  A、左金丸;  B、白虎湯;  C、小柴胡湯;  D、藿香正氣散;  E、龍膽瀉肝湯。

【D】

竹葉石膏湯的組成是:

  A、由白虎湯減粳米,加人參、麥冬而成;

  B、由白虎湯減知母,加人參、麥冬、竹葉而成;

  C、由白虎湯減粳米,加半夏、麥冬、竹葉、人參而成;

  D、由白虎湯減知母,加半夏、麥冬、竹葉、人參而成;

  E、由白虎湯減知母、粳米,加麥冬、竹葉、人參而成。

【A】

患者下肢皮膚紅赤,腫塊疼痛,邊界清楚,腫脹灼痛,伴發熱﹝fever﹞,口渴,舌紅苔黃膩,脈數,治宜選何方:

  A、五神湯合萆薢滲濕湯;  B、銀翹散;  C、清營湯;  D、白虎湯;  E、五味消毒飲。

【D】

治療暑邪感冒的首選方劑是:

  A、銀翹散;  B、桑菊飲;  C、藿香正氣散;  D、新加香薷飲;  E、白虎湯。

【D】

治療夏季熱暑傷肺胃型的首選方劑是:

  A、玉女煎;  B、竹葉石膏湯;  C、白虎加人參湯;  D、王氏清暑益氣湯;  E、白虎湯合生脈散。

【A】

治療夏季熱上盛下虛的首選方劑是:

  A、溫下清上湯;  B、竹葉石膏湯合附桂八味丸;  C、白虎湯合金匱腎氣丸;  D、清熱和胃丸合六味地黃丸;  E、以上都不是。

【E】

大熱渴飲,頭痛如劈,乾嘔煩躁,譫語昏瞀,甚則吐衄發斑,四肢抽搐或厥逆,舌絳唇焦,脈沉數,治宜選用:

  A、羚角鉤藤湯;  B、普濟消毒飲;  C、白虎湯;  D、犀角地黃湯;  E、清瘟敗毒飲。

【C】

傷暑,發熱﹝fever﹞頭痛,惡寒無汗,口渴面赤,胸悶不舒,舌苔白膩,脈浮數者,治宜選用:

  A、白虎湯;  B、藿香正氣散;  C、新加香薷飲;  D、柴葛解肌湯;  E、清暑益氣湯。

【A】

婦科健脾除濕,最常用的代表方是:

  A、完帶湯;  B、白虎湯;  C、麻子仁湯;  D、歸脾湯;  E、八珍湯。

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