經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　真武湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Zhenwu_Decoction﹞

【原文】

太陽病發汗，汗出不解，其人仍發燒，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地①者，真武湯主之。﹝82﹞

真武湯方：

茯苓、芍藥、生薑﹝各三兩，切﹞、白術﹝二兩﹞、附子﹝一枚，炮，去皮，破八片﹞；

　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

【詞語解釋】

　①、振振欲擗地：肢體顫動欲撲倒於地。擗同僕，跌倒。

【原文析義】

本條論述陽虛水泛的證治。太陽病發汗，是為正治之法。

然發汗之法亦應據各人感邪性質及體質不同而有峻緩之別，醫者當掌握尺度，以防太過不及。今外感過汗，表證雖解，而少陰陽氣大傷，形成變證，故曰「汗出不解」。

「其人仍發燒」，從複見「心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地」等症分析，並非表邪尚存，而為少陰陽虛，陰寒內盛，格虛陽於外而致。

腎陽一虛，不能制水，水氣氾濫上下內外，則諸證自現：水氣淩心則悸；清陽不升，清竅反被上逆之水氣所蒙，故頭眩；陽虛失于溫養，水氣侵漬四肢經脈，故見身瞤動，振振欲擗地等，俱由陽虛水泛而致，故主以真武湯溫陽利水。

真武湯方：由炮附子、芍藥、茯苓、白術和生薑組成。

方中炮附子溫振少陰陽氣，腎陽複則下焦氣化啟動，自能蒸騰水邪，使水有所主；白術苦溫燥濕，健脾制水，使水有所制；

茯苓淡滲利水，佐白術健脾，脾機運轉，則水濕下滲；生薑宣散水氣，助附子布陽；芍藥活血脈、利小便，並兼制薑、附燥烈之性，使水有所去。五味合用，共奏溫陽利水之功。

【辨證提要】

【辨證要點】：心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地或全身水腫，小便不利，苔白，脈沉。

【病機﹝pathogenesis﹞】：少陰陽虛，水氣氾濫。

【治法﹝Therapeutic_Methods﹞】：溫陽利水。方用真武湯。

【湯證辨析】：本證與苓桂術甘湯證均為陽虛水停之證，其主要鑒別是，本證重點在腎，病情較重，腎陽虛而水泛全身，證見心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地；苓桂術甘湯證重點在脾，病情較輕，為脾陽虛而水停心下，證見心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩；故本證治療重在溫腎利水，苓桂術甘湯證治療重在健脾利水。

【疑難點擊】

條文中「其人仍發燒」一症，喻嘉言認為是表邪未盡，故仍見發燒；而劉渡舟則認為是少陰陽虛，虛陽外浮所致。

關於本病病機，多數醫家都認為是陽虛水泛，而錢天來等認為只是陽氣不足，而無水飲。《醫宗金鑒》則認為系陽虛而兼液涸。

【醫案選釋】

案1：肢顫

錢某，男，43歲，某酒廠鍋爐工，1996年1月9日來診。

自述2月前開始出現雙上肢震顫，始以為勞累使然而未及時就醫，後震顫逐漸加重，有時端杯飲水亦致水晃溢出，曾在某省級醫院作多種檢查，均未明確診斷。患者要求中醫治療而來診。診見：雙上肢震顫，脈診時亦然，稍用力固定方止，面色晄白似腫，按之不凹陷，吐灰色痰﹝可能與職業有關﹞，大、小便尚屬正常，舌質淡，苔白潤，脈細弱。治以真武湯方：附片12g﹝先煎20分鐘﹞，白術﹝15克﹞、茯苓﹝20克﹞、生薑﹝10克﹞、芍藥﹝15克﹞。囑服3劑。二診時病人自述服藥後感覺舒服，但筆者觀之雙上肢震顫並無明顯減弱，他症及舌脈同前。因病人服藥後自感舒服，又無其他不良反應，故囑原方再進3劑。三診時病人自述震顫偶爾有停止之時，脈診時亦無需再用力固定，舌脈同前。說明方已對證，再進3劑。四診時，震顫已明顯減弱，端杯飲水已不外溢，面色始轉榮，已無似腫之感，脈也較前有力，再進3劑。五診時，震顫偶作且極微，需仔細觀察方覺，其他症狀也明顯改善。唯吐灰痰同前。病已十去八九，再進3劑以鞏固療效。[彭雪紅.仲景方驗案三則.江蘇中醫，1998;19﹝7﹞：31]

案2：水腫

王某，女，52歲，退休紡織女工，1984年4月10日就診。全身水腫，眼瞼下垂﹝Blepharoptosis﹞，面色虛浮，四肢清冷，腳跗浮腫，甚則下肢及陰戶皆腫，腹脹便軟，頭暈﹝dizziness﹞，精神疲乏，胸悶﹝chest_discomfort﹞、氣短﹝brachypnea﹞，食納量少，小便短少，脈細而緩，舌苔潤滑而灰。經尿常規多次檢查未見蛋白，亦無明顯腰痛。心電圖亦正常。

【處方】：生黃芪﹝20克﹞、防己﹝15克﹞、連皮茯苓﹝20克﹞、白術﹝15克﹞、大腹皮﹝10克﹞、生薑﹝3片﹞、赤小豆﹝30克﹞、海桐皮﹝15克﹞。囑服5劑，每日1劑，水煎分2次服。4月15日二診：服上藥3劑，自覺浮腫消退，小便增多，而服至4-5劑時，浮腫複起，小便反少，精神疲憊，呼吸氣短﹝brachypnea﹞，食納少，四肢軟倦，脈細弱，舌灰白而潤。仔細分析後改用真武湯：制附片﹝10克﹞、茯苓﹝15克﹞、白術﹝15克﹞、白芍﹝12克﹞、鮮生薑3片。囑服2劑，以觀動靜。4月17日三診：浮腫幾乎全消，精神好轉，胸悶﹝chest_discomfort﹞心慌如失，步行登五樓亦如常，食納增加，小便清長，脈緩有力，舌紅潤，原方繼進5劑。4月22日四診：水腫全消，精神倍增，守方加生黃芪﹝20克﹞。囑進5劑。4月27日五診：未見反復，精神如常，病機勢頭已好轉，遂從鞏固療效議治。﹝陳瑞春.真武湯新用.江西中醫藥，1997；28﹝6﹞：16﹞

【辨治思路】：

案1：以肢顫為主訴，考其病因，雖未經發汗誤治，但綜觀脈症，其見雙上肢震顫，與《傷寒論》真武湯證原文所述主證相吻合，且伴面色晄白似腫，舌淡，苔白潤，脈細弱，水濕內停外溢之象已露，辨為少陰陽虛，水濕泛溢，筋脈失養之顫證，故用真武湯溫陽利水，3劑服後，雖證未見緩，但患者自覺較適，說明藥已中的，取效指日可待，故守方守法，終獲良效。

案2：見全身水腫，伴四肢清冷，小便短少，精神疲乏，脈細而緩等，當為少陰陽氣不足，水氣氾濫之證。而醫者卻先以益氣健脾利水的黃芪防己茯苓湯為治，初服3劑有效，何緣後4、5劑時，病未減而證複？究之前服3劑有效者，乃因此方側重利水，為治標之舉，故服後小便暫時通利，而獲小效。然此案病本在腎，為腎中真陽不足，而卻治肺脾，是病重藥輕，其本未複，水邪又生，病複如故也。後醫者改投真武湯原方溫腎陽而利水邪，標本兼治，終獲佳效。是案表明，中醫臨證，重在辨證用藥，治病求本。

【現代研究﹝Modern_Research﹞】

根據真武湯方：溫陽利水之功，現代常用本方治療慢性腎小球腎炎﹝chronic_glomerulone_phritis﹞、心源性水腫﹝Cardiac_edema﹞、醛固酮增多症﹝Hyperaldosteronism﹞、腎病綜合症﹝syndrome_nephrotique﹞、尿毒症﹝Uremia﹞、充血性心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞﹝Congestive_Heart_Failure,CHF﹞、慢性腸炎、低血壓﹝Hypotension﹞、慢性氣管炎﹝Chronic_treacheo-bronchitis﹞、羊水過多﹝Hydramnion﹞等屬陽虛水泛者。本方具有強心、利尿、降血脂、抗動脈硬化作用，能改善腎功能，促進殘留腎單位的代償功能及腎小球、腎小管重吸收功能，對腎上腺皮質醇有調節作用。