經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　桂枝二越婢一湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_two-Cinnamomi_and_one-Yuebi_Decoction﹞

【原文】

太陽病，發熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽①也，不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。﹝27﹞

桂枝二越婢一湯方：

　桂枝﹝，去皮﹞、芍藥麻黃、甘草﹝各十八銖，炙﹞、大棗﹝四枚，擘﹞、生薑﹝一兩二銖，切﹞、石膏﹝二十四銖，碎，綿裹﹞

　上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，當裁為越婢湯、桂枝湯合之，飲一升。今合為一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。

臣億等謹按：桂枝湯方，桂枝、芍藥、生薑﹝各三兩﹞、甘草﹝二兩﹞、大棗十二枚。越婢湯方，麻黃﹝二兩﹞，生薑﹝三兩﹞、甘草﹝二兩﹞、石膏﹝半斤﹞、大棗十五枚。今以演算法約之，桂枝湯取四分之一，即得桂枝、芍藥、生薑﹝各十八銖﹞；甘草十二銖，大棗三枚。越婢湯取八分之一，即得麻黃十八銖，生薑九銖，甘草﹝六銖﹞、石膏二十四銖，大棗一枚八分之七，棄之。二湯所取相合，即共得桂枝、芍藥、甘草、麻黃﹝各十八銖﹞；生薑﹝一兩三銖﹞、石膏二十四銖，大棗﹝四枚﹞、合方。舊云，桂枝三，今取四分之一，即當雲桂枝二也。越婢湯方，見仲景雜方中，《外臺祕要》一云：起脾湯。

【詞語解釋】

　①、無陽：指陽氣虛。

【原文析義】

本條論表鬱內熱輕證的證治。「宜桂枝二越婢一湯」應在「熱多寒少」句後，此為倒裝文法。

原文述證甚簡，須以方測證。原文提出「太陽病，發熱惡寒，熱多寒少」，說明太陽之邪未解，與23、25條表鬱輕證相似。從方中用辛寒之石膏分析，本證應有輕度內熱之症，如心煩、口微渴等。其病機為表鬱內熱，與大青龍湯證相似，然程度尚輕。故以桂枝二越婢一湯微發其汗，兼清裏熱。

「脈微弱者，此無陽也，不可發汗」，是說上證如脈微弱，屬陽氣不足，故不可發汗，雖發汗輕劑亦不可輕易使用。

桂枝二越婢一湯為桂枝湯與越婢湯之合方。取桂枝湯原方劑量的1/4，越婢湯原方劑量的1/8，兩方之比為2：1，藥由桂枝湯加麻黃、石膏組成。桂枝湯外散表寒；越婢湯載于《金匱要略》，由麻黃、石膏、杏仁、大棗、炙甘草組成，為辛涼之劑，發越鬱熱。二者合方，量小而力輕，為解表清裏之輕劑，屬小汗範疇。

【辨證提要】

【辨證要點】：桂枝二越婢一湯證由太陽表鬱輕證兼內有微熱症狀組成。辨證要點是發熱惡寒如瘧狀，發熱重，惡寒輕，兼見口微渴、心微煩。

【病機﹝pathogenesis﹞】：表鬱邪輕，外寒內熱。

【治法】：微發其汗，兼清鬱熱。

【湯證辨析】：桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證及桂枝二越婢一湯證比較。三證病機均為表鬱邪微，症狀均有發熱惡寒，熱多寒少，治用辛溫微汗。但桂麻各半湯證為表鬱稍重，表現為寒熱一日二三度發，治以小發其汗；桂枝二麻黃一湯證，表鬱較輕，表現為寒熱一日再發，治以微發其汗；桂枝二越婢一湯證，屬表鬱兼內熱，除寒熱並見外，尚有輕微裏熱煩躁，治以辛溫發汗，兼清鬱熱。

桂枝二越婢一湯證與大青龍湯證比較。兩證病機均為外寒兼內熱，方用麻黃湯合桂枝湯加石膏衍化而成。本證為外寒內熱之輕證，治以小汗；大青龍湯證為外寒內熱之重證，治以峻汗。

【疑難點擊】

對「脈微弱者，此無陽也，不可發汗」的認識，吳靈稚提出：「微，乃微甚之微，非微細之微，但不過強耳。即雲熱多，脈安得微？無陽者，表之寒邪輕，而裏之溫熱重也，故不可更發汗」﹝《醫學承啟》﹞。若體表陽鬱輕微，又熱多寒少，故不用麻黃湯發汗，而以桂枝二越婢一湯小發其汗兼清裏熱。山東中醫藥大學亦持此觀點，在編寫的《傷寒論講義》中將「脈微弱」，釋為略微之意﹝《傷寒論講義》山東大學出版社﹞。

【醫案選釋】

案1：外寒內熱

王某，女，20歲，門診號48942。1963年10月15日初診。

三日前因接觸冷水，當時即感寒意。昨日上午開始頭痛，惡寒發熱，寒多熱少，伴發咳嗽，咯痰白粘。今晨仍頭痛發熱﹝體溫38.2℃﹞，雖得微汗，但尚惡風，喜著厚衣，咳嗽，痰色轉赭色，咽痛而乾，口渴而不多飲，胃納欠佳，腰背酸痛﹝據云今年二月分娩後，因不慎閃挫，以致腰痛至今﹞，二便自調。形體較瘦，神色尚無異常，舌質無變、苔薄黃而滑，手足欠溫但未至厥冷，六脈滑數。……病發於暮秋入冬之際，天氣驟冷，風寒有機可乘，唯其體虛形瘦，應慮秋令燥氣早伏；更因冒寒觸冷，邪由皮毛襲肺，寒邪與燥氣相搏，營衛失調……應作傷寒太陽證治例，但燥氣內伏，又當稍變其制……擬桂枝二越婢一、麻杏石甘湯兩方並用，以散寒疏衛，和營清熱。

【處方】：桂枝﹝9克﹞、芍藥﹝9克﹞、甘草﹝6克﹞、麻黃﹝6克﹞、杏仁﹝6克﹞、紅棗﹝3枚﹞、生薑﹝6克﹞、石膏﹝48克﹞。僅服一劑，除因閃傷腰痛宿疾外，諸症悉除。繼以自創「忍冬路通湯」專治其腰痛。﹝高德.傷寒論方醫案選編.湖南科學技術出版社.1981﹞

案2：外寒內熱

許XX，男，35歲，工人。病史：因勞動過劇，內蓄鬱熱，新寒外束，病初自覺發熱惡寒，頭痛，心煩熱，體痛，有時汗出，口乾舌燥，面紅耳赤，脈象緊而數。曾服辛涼解表劑，加味銀翹散，汗未出病不解，而寒熱加劇。證屬：表邪未解，內有鬱熱。

治宜：散表邪，宣鬱熱。

【處方】：生石膏﹝15克﹞、連翹﹝12克﹞、白芍﹝10克﹞、麻黃﹝8克﹞、生薑﹝6克﹞、甘草﹝6克﹞、桂枝﹝5克﹞。服藥2劑後，遍身蒸蒸汗出，發熱惡寒已解，身覺輕鬆，頭已不痛，惟心中仍然覺煩熱，身倦食少。後以清熱和胃疏解之品，連進二劑，諸症霍然而解。﹝邢錫波.邢錫波醫案集.北京：人民軍醫出版社.1991﹞

【辨治思路】：

案1：冒寒觸冷，風寒襲表，肺氣上逆，故作寒熱，咳嗽咯痰。但咽痛口乾，苔薄黃，且時值秋令，燥氣內伏，為兼內熱之象。證屬外寒內熱，治宜辛溫發汗，兼清裏熱，慮其形虛體瘦，又宜小汗。用桂枝二越婢一湯與麻杏石甘湯合方，不拘泥感邪日久之說，重在謹守病機，經方疊加，因而獲效。

案2：為典型外寒內熱證，前醫施以辛涼解表，證不除，屬方證不符，反涼遏表邪，故寒熱加重。用桂枝二越婢一湯疏表清熱，正合病機。

【現代研究】

根據桂枝二越婢一湯微發其汗，兼以清熱之功，現代臨床多運用此方治療流感、上感、急性腎炎﹝acute_nephritis﹞或慢性腎炎﹝chronic_nephritis﹞急性發作、支氣管炎﹝Bronchitis﹞等疾病。以外有微寒，內有鬱熱為辨證要點。

實驗研究證明本方具有桂枝湯與越婢湯兩方的綜合作用，即解熱、抗菌、抗炎、利尿、止咳、鎮靜、增強免疫等功效。

【復習思考】

01、桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證、桂枝二越婢一湯證均為表鬱輕證，有何

區別？

02、太陽病汗法有哪些？

03、大青龍湯證與桂枝二越婢一湯證有何異同？