經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　小青龍湯證：

﹝Syndrome_suitable_for_Small_Blue_Dragon_Decoction﹞

【原文】

傷寒表不解，心下有水氣①，乾嘔發熱而欬，或渴，或利，或噎②，或小便不利、少腹滿③，或喘者，小青龍湯主之。﹝40﹞

小青龍湯方：

　麻黃﹝去節﹞、芍藥、細辛、乾薑、甘草﹝炙﹞、桂枝﹝各三兩，去皮﹞、五味子﹝半升﹞、半夏﹝半升，洗﹞。

　上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根﹝三兩﹞；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬④令赤色；若噎者，去麻黃，加附子﹝一枚，炮﹞。若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。

臣億等謹按，小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水，若水去，利則止也。又按《千金》，形腫者應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃發其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。

傷寒心下有水氣，欬而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。﹝41﹞

【詞語解釋】

　①、心下有水氣：心下，即胃脘部。水氣，病理概念，即水飲之邪。

　②、噎﹝音耶﹞：指咽喉部有氣逆梗阻感。

　③、少腹滿：少，通「小」，指小腹或下腹部脹滿。

　④、熬：《說文•火部》：「熬，乾煎也」，與烘、炒、焙近意。

【原文析義】

40條論太陽傷寒兼水飲的證治。「傷寒表不解，心上有水氣」，本條以病證概念代表臨床特點，並明確指出了本證外有表邪，內挾水飲的病因病機。「傷寒表不解」，除條中所載發熱外，應見惡寒、無汗、脈浮緊等；「心下有水氣」，是水飲停蓄於心下胃脘部。此處內近肺胃，水飲擾胃，胃氣上逆則嘔；水寒射肺，肺氣失宣則咳。

自「或渴」以下，皆為或然症。由於水飲之邪變動不居，可隨三焦氣機升降出入，或壅於上，或積於中，或滯於下，故其症狀也多有變化。水停為患，一般不渴，但飲停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜熱飲，或飲量不多；水走腸間，清濁不分則下利；水寒滯氣，氣機不利，故小便不利，甚則少腹脹滿；水寒射肺，肺氣上逆則喘。諸或然症，並非必然出現，但病機關鍵為水飲內停。本證為外有表寒，內有水飲。故以小青龍湯發汗蠲飲，表裏同治。

41條補述太陽傷寒兼水飲內停的證治及藥後寒去欲解的表現。「小青龍湯主之」一句，應接在「發熱不渴」之後，此屬倒裝文法。「傷寒，心下有水氣」，說明外為表邪未解，內有水飲停留，與上條相同。上條言乾嘔、發熱而咳，本條補述咳而微喘，突出咳喘是小青龍湯證的主症。表不解自有發熱，水飲停，多不見渴。服小青龍湯後，由「不渴」轉為「渴」者，表明寒飲已消，是病欲解之佳兆。此因發熱之後，溫解之餘，津液一時不足之故。雖渴而不甚，可少少與飲之，令胃氣和，水津布則愈。上條渴見於服藥之前，是水氣不化，津不上承之或然症；本條渴見於服藥之後，是寒飲消解的反映，兩者機理不同，不可混淆。

小青龍湯由麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生薑、加乾薑、細辛、半夏、五味子而成。方中麻黃發汗、平喘、利水，配桂枝則增強通陽宣散之力；芍藥與桂枝配伍，調和營衛；乾薑大辛、大熱合細辛性溫，散寒溫肺，化痰滌飲；五味子味酸性溫斂肺止咳；半夏味辛性溫，降逆止嘔，燥濕去痰；炙甘草調和諸藥。本方為解表蠲飲，表裏雙解之劑。

【辨證提要】

【辨證要點】：小青龍湯證為太陽傷寒表實證兼水飲內停症狀組成。辨證要點是咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脈弦緊。

【病機】：風寒束表，水飲內停。

【治法】：辛溫解表，溫化水飲。方用小青龍湯。

【湯證辨析】：大、小青龍湯皆從麻黃湯化裁，均屬表裏同治之方。但大青龍湯發汗解表，兼清鬱熱而除煩，以解表為主；小青龍湯發汗解表，內蠲寒飲而治咳喘，重在蠲飲。

小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯皆治喘。桂枝加厚樸杏子湯證為太陽中風表虛兼喘，見有汗而無內飲；麻黃湯證為太陽傷寒表實證，寒邪閉表，肺氣不宣致喘，見無汗且無內飲證；本證為太陽傷寒表實兼喘，見無汗有內飲證。

【疑難點擊】

對於方後加減，疑點較多，後世頗有爭議。如或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘，均去麻黃。而麻黃為本方主藥，且有平喘利水之功，今去之不用，難以理解。故後世林億等認為「疑非仲景意」值得重視。

【醫案選釋】

案1：慢性支氣管炎

柴XX，男，53歲。1994年12月3日就診。患咳喘十餘年，冬重夏輕，經過許多大醫院均診為「慢性支氣管炎」，或「慢支併發肺氣腫」。選用中西藥治療而效果不顯。就診時，患者氣喘憋悶。聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平臥，晨起則吐痰盈杯盈碗。背部惡寒。視其面色黎黑，舌苔水滑，切其脈弦，寸有滑象。斷為寒飲內伏，上射於肺之證，為疏小青龍湯內溫肺胃以散水寒。麻黃﹝9克﹞、桂枝﹝10克﹞、白芍﹝9克﹞、細辛﹝6克﹞、乾薑﹝9克﹞、炙甘草﹝10克﹞、五味子﹝9克﹞、半夏﹝14克﹞、服7劑咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢，後以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、乾薑正邪並顧之法治療而愈。﹝陳明等.劉渡舟臨證驗案精選.學苑出版社，1996﹞、

案2：變應性鼻炎

患者盧某，女，28歲，職員。3年前游泳受涼後出現發作性噴嚏、鼻癢，大量清涕，日甚一日。1年來又出現眼癢、流淚、頭昏等症。3年來曾服用撲爾敏、息斯敏、強的松、地塞米松等藥物，均難以控制症狀。檢查鼻腔粘膜蒼白水腫，鼻腔內粘液樣分泌物，鼻分泌物嗜酸性細胞塗片強陽性。診斷：變應性鼻炎。予小青龍湯3劑。

【藥物組成】：炙麻黃﹝10克﹞、桂枝﹝10克﹞、白芍﹝10克﹞、細辛﹝3克﹞、乾薑﹝6克﹞、炙甘草﹝10克﹞、五味子﹝6克﹞、半夏10克﹞藥後症狀明顯減輕，繼服10劑，症狀消除，鼻分泌物嗜酸性細胞塗片檢查轉陰。﹝馬學忠等.小青龍湯治療變應性鼻炎50例.國醫論壇，1996；1﹝13﹞：17﹞

【辨治思路】：

案1：為小青龍湯的正治法。患者咳喘，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，切其脈弦、寸有滑象。為寒飲內伏，上射於肺，肺失宣降失職所致，劉老以小青龍湯散寒蠲飲，寒邪散，水飲去，肺氣通暢則咳喘自平。

案2：為小青龍湯的變治法。患者因涉水感寒，出現噴嚏、鼻癢，大量清涕，病延3年，日甚一日，近1年又增眼癢、流淚、頭昏諸症。

【查】：鼻腔粘膜蒼白水腫，鼻腔內粘液樣分泌物，鼻分泌物嗜酸性細胞塗片強陽性。鼻為肺竅，寒邪外束，寒飲犯肺，上逆鼻、目諸竅，與小青龍湯證外寒內飲有異曲同工之妙，故與小青龍散寒蠲飲而獲效。

【現代研究】

根據小青龍解表蠲飲，止咳平喘功效，現代臨床多用於治療急、慢性支氣管炎、喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、百日咳、肺炎、肺氣腫、肺心病、胸膜炎等呼吸道系統疾患。亦可用於腎炎、結膜炎、淚囊炎、過敏性鼻炎等，證屬外寒內飲者。以惡寒，無汗，咳喘，痰多稀白，舌苔白滑，脈弦緊為辨證要點。

現代藥理研究證明本方具有平喘、解除平滑肌痙攣、抗組織胺、抗乙醯膽鹼和抗氯化鋇、降低血流阻力諸作用。

【復習思考】

01、麻黃湯證的主證、病機及辨證要點是什麼？

02、麻黃湯證與桂枝湯證如何鑒別？

03、汗法禁例有哪些？為什麼？

04、葛根湯證的主證、病機及辨證要點是什麼？

05、大青龍湯證的主症、辨證要點及基本病機是什麼？

06、大青龍湯證既然兼有內熱，為何還重用辛溫之麻黃？

07、小青龍湯的主證、病機及辨證要點是什麼？

08、大青龍湯證與小青龍湯證如何鑒別？