經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

　傷寒的病因、發病與傳變：

﹝Etiology，pathogenesis_and_transfer_rule_Of_Shanghan﹞

一、傷寒的病因﹝Etiology_Of_Shanghan﹞

《傷寒論》以廣義傷寒立論，因此，此處所論也是廣義傷寒的病因。在辨六經證治各篇中，仲景並未專門論述傷寒的病因，但原書《傷寒例》篇則對傷寒的發病原因論述頗詳。雖說對此篇究竟出自何人之手尚有爭議，但不論是出自仲景之手還是叔和所加，均反映了漢末晉初中醫學對外感熱病發病原因的認識。按《傷寒例》所論，導致傷寒的原因有四時正氣與非時之氣為病兩大類別。

﹝一﹞、四時正氣為病：

《傷寒例》云：「春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冰冽，此則四時正氣之序也。……其傷於四時之氣，皆能為病，以傷寒為毒者，以其最具殺厲之氣也。中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏於肌膚之中，至春變為溫病，至夏變為暑病。是以辛苦之人，春夏多溫熱病，皆由冬時觸寒所致。」由此可知，四時之氣雖為正常的氣候變化，但觸冒之後，皆能導致外感熱病的發生，然四時正氣之中，尤以寒邪致病最廣，為患最重，故為四時正氣為病之主因。漢代在四時正氣為病中之所以偏重寒邪為病，其原因在於寒為陰，陰主殺，陰寒為病，每易傷人身之陽，故最具殺厲之氣。當時認為，感受冬日寒邪，感而即病者名傷寒﹝狹義﹞，若感而不即發，寒毒藏於肌膚之中，至春感溫氣而發者名曰溫病，至夏感暑氣而發者名曰熱病。因溫病與暑病皆因冬時感寒而發，故均可謂之傷寒﹝廣義﹞。

﹝二﹞、時行之氣為病：

《傷寒例》云：「凡時行者，春時應暖，而複大寒，夏時應熱，而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。」此條指出，時行之氣為病與四時正氣為病不同，它是由反常的氣候變化所致，由於人體對反常的氣候變化不適應，所以容易觸冒而病。另外，時行之氣在發病上還有一個不同于四時正氣為病的特點，即常常是在同一時令內許多人同時患同樣的病，所謂「長幼之病，多相似者」，就是對時行病發病特點的具體描述。時行之氣為病最常見的疾病有兩種，即「其冬有非節之暖者，名為冬溫」，「從春分以後，至秋分節前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也。」

二、影響傷寒發病的因素：

傷寒的發生，除上述致病的主因之外，還與其他因素有關。影響傷寒發病的因素主要有體質因素、自然因素、社會因素三種。

﹝一﹞、體質因素：

在影響傷寒發病的諸多因素中，體質因素是一個僅次於病因的決定性因素。一方面，外邪侵襲人體後是否發病，取決於體質的強弱，亦即正氣的盛衰。正盛則邪氣難以入侵，反之正虛或邪氣過盛，超過人體的防衛能力則易發致病。此外，感邪後發病之輕重也與體質的強弱及正邪對比有重要的關係，即正盛邪衰者病輕易愈，正衰邪盛者病重易變。

另一方面，感受邪氣後，究竟發為陽證還是陰證，是自太陽經表而發還是直中三陰，甚至少陽病是傳陽明還是傳太陰，少陰病是寒化還是熱化，亦與人的體質有關。

一般規律是：在發病上，陽盛者易發三陽病，陽虛者可直中三陰。在傳變上，正氣較盛者，病情少變，正氣不足者，病邪易於傳變。在從化上，邪入少陰，陰虛者可從陽化熱而成少陰熱化證，陽虛者可從陰化寒而成少陰寒化證。此外，過度的饑餓、勞累，過度運動，心理的創傷等所造成的臟腑功能的一時失調，也會成為外邪侵襲與發病的影響因素。

﹝二﹞、自然因素：

自然因素主要包括氣候因素與環境因素。四時氣候的變化對外感熱病的發病有重要的影響。

《傷寒例》云：「然氣候亦有應至而不至，或有未至而至者，或有至而太過者，皆成病氣也。」可見，四時之氣避之不足，尤其是感受寒邪，不僅可感而即發為傷寒，而且會導致至春發為溫病，至夏發為熱病。而非時之氣的發生，則又是引發「一歲之中，長幼之病多相似」的疫癘病的根本原因。環境因素主要是地理因素，不同的地域條件下，氣候的變化不同，人們的起居勞作，飲食習慣不同，外感熱病發病的類型也有所差別，如西北高寒地區多傷寒病，東南水網地區多濕熱病。

《傷寒例》說：「土地溫涼，高下不同，物性剛柔，飧居亦異，是故黃帝興四方之問，岐伯舉四治之能，以訓後賢，開其未悟者，臨病之工，宜須詳審也。」即是指此而言。

另外，久旱、大澇、雪災等災害性氣候，也是溫疫性外感病發生的重要誘因。

﹝三﹞、社會因素：

社會動盪，戰亂災害，破壞了人們安定正常的生活秩序，造成精神上的恐慌，必然使機體的正氣受損，抗病力下降，從而成為外感熱病發生的誘發因素。東漢末年，戰亂頻仍，溫疫流行，以致「家家有僵屍之痛，室室有號泣之哀，或闔門而殪，或複族而喪」，而仲景之家族也在不到十年的時間裏「其死亡者，三分有二，傷寒十居其七」。由此可見社會因素與傷寒發病之間的重要關係。

三、傷寒的感邪途徑與傳變：

﹝一﹞、傷寒的感邪途徑：

秦漢時代，中醫對人體感受外邪途徑的認識，多局限於「邪從肌表皮毛而入」，還沒有後世溫病學「邪從口鼻而入」的概念。

《傷寒例》云：「凡傷寒之病，多從風寒得之，入裏則不消矣，未有溫覆當而不消散者。」就充分代表了當時對傷寒病感邪途徑的認識。由於太陽主表，總六經而統榮衛，為一身之藩蘺，故外邪襲表，太陽首當其衝，衛氣起而抗邪，失其溫煦之職，故不論傷寒中風，初起多見惡風惡寒，發熱頭痛等症狀，所以仲景以「脈浮，頭項強痛而惡寒」作為太陽經之提綱，同時將溫覆取汗或辛溫發汗作為治傷寒表病之第一法門。

﹝二﹞、六經病的傳變：

外受邪侵引發外感熱病，仲景以六經辨證分經審證而治之。六經病是臟腑經絡病理變化的臨床反映，而臟腑經絡又是不可分割的整體，故某一經的病變，常常涉及到另一經，從而出現相互傳變，以及合病、並病等證候。

傳，是指病情循著一定的趨向發展，變是指病情在某些特殊條件下不循一般規律而起著性質的改變，但傳變常並稱。一般而論，凡病邪侵襲，正虛邪盛，則病證由表傳裏，由陽入陰；若正氣恢復，驅邪外出，則病證由裏出表，由陰轉陽。無論病證由表入裏，由陽入陰，還是由裏出表，由陰轉陽，皆稱為傳變。所不同的是，前者屬邪勝病進，後者屬邪衰病退。

六經病的傳變與否，主要取決於三個方面的因素。

一是決定于正氣的盛衰：正氣充盛，抗邪有力，則邪氣不能內傳；若正氣衰弱，則易致邪氣內傳；若邪氣已內傳，但正氣恢復，已具驅邪外出之力，則可使病情由陰轉陽，由裏出表。

二是決定於邪氣的輕重：若感邪重，其勢較盛，外邪直襲而入，則必然向內傳變；若邪氣不甚，或在正邪鬥爭中邪氣已衰，則無力內傳，或雖已內傳，亦可有外出之機。

三是決定於治療的當否：在疾病發展的過程中，是否能行使正確的治療，關係到疾病的傳變與否及傳變的趨向。

六經病不僅有自太陽病內傳而來者，而且還有「直中」。

直中是指病邪不經太陽初期及三陽階段，直接進入三陰經的一種發病方式。產生直中的原因，主要是由於正氣內虛，抗邪無力，正因為如此，病邪才得以越過陽經直中陰經而發病。

六經可以單獨為病，也可以兩經或三經合併為病，故有合病、並病之稱。

「合病」，是指兩經或三經同時發病，無先後次弟之分者。如太陽少陽合病、陽明少陽合病，以及三陽合病等。

「並病」是指一經的病證未罷，而另一經病又起，有先後次弟之分者，稱為「並病」，如太陽少陽並病、太陽陽明並病、少陽與陽明並病等。